كيف نسجل الملاحظات التمريضية

التوثيق التمريضي
هو أي معلومات مكتوبة عن المريض , تصف العناية والخدمة التي قُدمت له
سجلات التوثيق الصحية قد تكون وثائق ورقية
خلال عملية التدوين أو التوثيق تقوم الممرضات بالتبليغ عن ملاحظاتهم , قراراتهم , أعمالهم , ومن ثم نتائج هذه الأعمال أو العناية المقدمة
التوثيق حساب دقيق للذي حدث وعندما حدث

لماذا نوّثق ونسجّل ملاحظاتنا التمريضية؟

أغراض وأسباب التوثيق:

1- لغرض تسهيل الإتصال

تتصل الممرضات بالممرضات الآخرين أثناء عملية التوثيق , عن طريق وضع ملاحظاتهم وتقديراتهم عن حالة المريض , التدخل التمريضي ونتيجة هذا التدخل
توثيق هذه المعلومات وتتابعها يزيد من إمكانية تقديم عناية وخدمة ثابتة

2- للتخطيط ووضع خطة رعاية للمريض

يستخدم الممرضون والممرضات البيانات من ملف وسجل المريض لإعداد خطة الرعاية به
كما يستخدمون خط أساس وبيانات مستمرة لتقييم فاعلية خطة العناية التمريضية المقدمة للمريض

3- للترويج للرعاية التمريضية الجيدة

يشجع التوثيق التمريضي الممرضون والممرضات على تقييم تقدم حالة المريض , والتقرير بشأن التدخلات التمريضية الفعالة والغير فعّالة
وتميز وتوثق التغيرات في خطة العناية بالمريض حسب الحاجة
يُعطي التوثيق صورة عن الكيفية التي تم بها العناية والإهتمام بالمريض , ورد ذلك إلى العناية والتدخل التمريضي بشكلٍ أكبر

4- لمطابقة المواصفات والمعايير المهنية والقانونية

تطبق الممرضة في ممارستها , معرفتها التمريضية ومهاراتها وحكمها وفقا لمعايير المهنة
التوثيق التمريضي قد يستعمل كدليل لإجراء قانوني أو أغراض قانونية مثل الدعاوي والجلسات , حيث يُعتبر سجل المريض كالسجل القانوي ودليل يُبيّن ماقُدم للمريض

5- لغرض التعليم

سجل المريض يمكن أن يوضح معلومات شاملة عن المرض وإستراتيجيات المعالجة الفعّالة , والعوامل المؤثرة على نتيجة المرض

6- لغرض البحث

المعلومات المتواجدة في سجل المريض , يمكن أن تكون مصدر ثمين من البيانات المساعدة للبحث , خطة المعالجة لعدد من المرضى لهم نفس المرض , يمكن أن تنتج معلومات تساعد في معالجة المرضى الآخرين