المنتدى الرسمى لرابطة تمريض مصر الحاضر والمستقبل (الأدارة المركزية للتمريض)
اهلا بك زائرنا الكريم فى منتداك رابطة تمريض مصر الحاضر والمستقبل (الأدارة المركزية للتمريض)



 
الرئيسيةاليوميةس .و .جبحـثقائمة الاعضاءالمجموعاتالتسجيلدخول
شاطر | 
 

 الجزء الثانى من منهج الرعاية المركزة ( جراحة القلب المفتوح)

استعرض الموضوع السابق استعرض الموضوع التالي اذهب الى الأسفل 
كاتب الموضوعرسالة
rasha mohamed
عضو جديد
عضو جديد


عدد المساهمات: 3
تاريخ التسجيل: 08/06/2011

مُساهمةموضوع: الجزء الثانى من منهج الرعاية المركزة ( جراحة القلب المفتوح)   السبت يونيو 25, 2011 8:14 pm

العناية التمريضية بمرضى جراحة القلب المفتوح
تجرى عمليات جراحة القلب المفتوح للحالات التى تعانى من مشاكل :
• بالصمامات الموجودة بالقلب مثل ( الصمام الميترالى - الأورطى - ذو الثلاث شرفات ) حيث يكون بها أنسداد أو ضيق فتحتاج إلى توسيع أو تغير بإستخدام صمام أخر صناعى 0
• وجود عيوب خلقية : مثل وجود ثقب بين ( الأذنيين أو بين البطينين ) ويحتاج هذا الثقب إلى إصلاحه بغلق0
• وجود مشاكل بالشرايين التاجية المغذية لعضلة القلب ( مثل وجود أنسداد أو ضيق بهذه الشرايين ) ويتم ذلك عن طريق إستئصال الجزء المصاب بالشريان وتغيره بأخر سليم وذلك بإستخدام وعاء دموى من جسم المريض ( مثل شرايين وأوردة الساق ) 0
• وجود مشاكل بعضلة القلب ( حيث يكون بالقلب مشاكل عديدة ) ويحتاج ذلك لعمل زرع قلب وذلك بإستئصال القلب المصاب وزرع أخر سليم لشخص متوفى حديث الوفاة وهى جراحة حرجة جداً 0
** عادة تحتاج جراحة القلب المفتوح إلى تغيير مسار الدم من القلب والرئتين وذلك عن طريق إستخدام ماكينة مختصة بذلك وتقوم هذه الماكينة بدور القلب حيث تدفع الدم إلى جميع أجزاء الجسم وأيضاً تقوم بدور الرئتين بأن تعمل على أكسدة الدم قبل دفعة إلى جميع أجزاء جسم المريض أثناء إجراء العملية بالقلب 0
جراحة القلب المفتوح تحتاج إلى مهارة عالية جداً من جميع أجزاء الفريق الطبى والتمريض من جراحية وأطباء تخدير وممرضات وغيرهم من أفراد الفريق الصحى 0

دور الممرضة فى حالات جراحات القلب المفتوح :
دور الممرضة قبل العملية :
- إستقبال المريض ومعرفة التاريخ المرضى له 0
- التأكد من أى مرض يعانى منه المريض مثل وجود أمراض مزمنة مثل
* ( الأزمة الرئوية المزمنة ) أو أزمة شعبية مزمنة
لأن هؤلاء المرضى يحتاجون إلى فترة طويلة على جهاز التنفس الصناعى بعد العملية 0
* وجود مرض نفسى مثل الإحباط :
لأن ذلك يؤثر على درجة إستجابة المريض للعلاج بعد العملية 0
* إذا كان المريض يدخن أو يتعاطى أدوية مهدئة أو مخدرة
إذا كان المريض يعانى من مشكلة فى السمع أو الإبصار أو الكلام أو الحركة أو حساسية لذلك يجب على الممرضة إبلاغ الطبيب فور إكتشاف وجود أى مرض أو مشكلة بالمريض 0
- طمأنة المريض بإعطائه معلومات مبسطة عن حالته بعد العملية وعن فترة تواجده بالعناية المركزة 0
- مراجعة تذكرة المريض والتأكد من أنها كاملة البيانات 0

- التأكد من وجود ( التحاليل - الأشعة - موجات فوق صوتية على القلب ) وأن جميعها كاملة حسب أوامر الطبيب التأكد من توفر الدم للمريض حسب الكمية التى يحددها الطبيب 0

- تجهيز المريض للعمليات وذلك مساء يوم العملية :
* إزالة الشعر من مكان العملية ( الصدر )
* إزالة الشعر من مكان الساق فى حالات جراحة الشرايين التاجية
* إعطاء حمام بإستخدام صابون وماء
* تطهير مكان العملية بإستخدام مطهر مثل البيتادين ووضع درسنج معقم فوقه وذلك مساء يوم العملية
* إعطاء أدوية تساعد على نوم المريض حسب أوامر الطبيب

دور ممرضة العناية المركزة :
أ - قبل خروج المريض من العمليات :
تجهيز مكان إستقبال المريض قبل خروجه من العمليات والتأكد من كفاءة الأجهزة التى سوف تستخدم للمريض 0
تجهيز كل ما يحتاجه المريض من مستلزمات طبية بجوار سرير المريض 0

ب - بعد خروج المريض من العمليات للعناية المركزة :
أهداف العناية التمريضية :
- الحفاظ على وظائف الجهاز الدورى والعلامات الحيوية 0
- الحفاظ على الجهاز التنفسى 0
- الحفاظ على توازن السوائل والأملاح بالجسم 0
- الحفاظ على نشاط الكليتين 0
- الحفاظ على الحالة العصبية وطمأنينة المريض 0
- الحفاظ على الحالة العصبية والنفسية للمريض 0
- تجنب مضاعفات العملية ( مثل مشاكل عدم الحركة ) 0

الحفاظ على الجهاز الدورى والعلامات الحيوية :
وذلك بوضع المريض فور خروجه من العمليات على جهاز المونيتور ومتابعة رسم القلب وضغط الدم الشريانى والنبض 0
أى إختلاف فى القراءات بالزيادة أو النقص عن المعدل الطبيعى تعنى وجود خلل بحاله لمريض مثل ( نزيف - أو عدم إنتظام نسبة الأملاح بالدم ) 0
- الحفاظ على حرارة الجسم لأن درجة حرارة جسم المريض تكون منخفضة فيجب رفعها إلى درجة حرارة الجسم الطبيعية بإستخدام بطانية أو عمل كمادات دافئة 0
- قياس ضغط الدم الوريدى المركزى والحفاظ عليه فى المعدل الطبيعى من(5: 15سم/ماء)
- التأكد من جميع الأجهزة الموصلة بالمريض ومن تثبيتها جيداً 0
- إبلاغ الطبيب عند وجود أى قراءة غير طبيعية فى العلامات الحيوية للمريض وإتخاذ اللازم نحوها 0

الحفاظ على نشاط الجهاز التنفسى :
- وذلك بوضع المريض على جهاز التنفس الصناعى فور خروجه من العمليات 0
- تقييم المريض بإستمرار وحالة التنفس على الجهاز 0
- ملاحظة جهاز التنفس الصناعى ومتابعة كفاءة تشغيله 0
- تقديم العناية التمريضية للمريض التصل بجهاز التنفس الصناعى كما سبق شرحها 0
- عمل تنشيط من الأنبوبة الحنجرية وملاحظة لون المريض بإستمرار 0
- عمل تحليل غازات ابلدم لمتابعة نسبة الغازات بالدم وتوازن الأحماض والقلويات 0
- بعد فصل المريض من جهاز التنفس الصناعى
• يوضع فى وضع مريح شبه جالس وذلك حتى يسمح هذا الوضع بتمدد الرئتين جيداً 0
• تعريف المريض على تمرينات التنفس لكى تحسن من كفاءة الرئتين وتجنب حدوث إلتصاقات بالحويصلات الهوائية وتراكم الإفرازات بالصدر وذلك عن طريق :
* مستخدم أجهزة خاصة بتمرينات التنفس 0
* تدريب المريض على أخذ نفس عميق وإخراجه ببطء 0
* تشجيع المريض على السعال والكحه بإستمرار 0
* إعطاء المريض سوائل دافئة بكميات بسيطة ( قليلة ) فى البداية بعد حوالى 4 ساعات من فصل المريض من جهاز التنفس الصناعى 0

الحفاظ على توازن السوائل بالجسم :
- قياس ضغط الدم الوريدى المركزى 0
- تقدير كمية البول / ساعة 0
- عمل تحليل هيموجلوبين وهيماتوكريت 0
- إعطاء دم أو بلازما ما حسب إرشادات الطبيب 0
- إعطاء سوائل بالفم 0
- متابعة وتقدير كمية الدم الخارجة من أنابيب الصدر 0
- الحفاظ على نسبة الأملاح بالجسم وذلك 0
* بعمل تحليل صوديوم وبوتاسيوم وكاليسوم 0
* تعويض الأملاح حسب إرشاد الطبيب 0

الحفاظ على نشاط الكليتين :
- تقدير كمية البول كل ساعة فى أول 12 ساعة بعد العملية 0
- كمية البول كل ساعة حوالى 0.5 إلى 2 مل / كجم من وزن الجسم / ساعة 0
- عمل بولينا وكرياتينين 0
- إبلاغ الطبيب بأى تغير فى كمية ولون البول 0
- العناية التمريضية بقسطرة البول 0

الحفاظ على راحة وطمأنينة المريض :
- إزالة الألم :- وذلك بوضع المريض فى وضع مريح بالفراش 0
- إعطاء مسكنات حسب إرشاد الطبيب 0
- توفير جو هادئ ونظيف للمريض 0
- طمأنة المريض على حالته الصحية 0

الحالة العصبية :
- تقييم درجة وعى المريض فور خروجه من العمليات 0
- متابعة حركة العين والأطراف ودرجة الوعى بإستمرار 0

العناية بالحاله النفسية للمريض :
- وذلك بالسماح لأهل المريض بزيارته 0
- السماح للمريض بالتحدث والسؤال على حالته وطمأنيته بالإجابه على هذه الأسئلة 0

تجنب المضاعفات التى يمكن حدوثها بعد العملية :
- مثل حدوث جلطات الساقين وذلك عن طريق تحريك الأطراف بإستمرار 0
- مثل تجمع الإفرازات بالصدر وذلك عن طريق تشجيع المريض على تمرينات التنفس0
- حدوث عدم إنتظام فى ضربات القلب وذلك عن طريق متابعة المونيتور بإستمرار وإعطاء الأدوية فى مواعيدها وعمل تحليل غازات بالدم وصوديوم وبوتاسيوم بإستمرار 0
- قياس العلامات الحيوية بإستمرار 0
- تقديم العناية التمريضية بدقة وإبلاغ الطبيب عند حدوث أى تغير فى النسب الطبيعية 0

العناية بأنبوبة الصدر :
- فور خروج المريض من حجرة العمليات إلى العناية المركزة يجب على ممرضة العناية المركزة * التأكد من توصيل أنبوبة الصدر بأنبوبة برطمان الصدر 0
* أن تكون الأنبوبة المتصلة بالمريض تحت مستوى الماء بالبرطمان وذلك حتى لا تسمح
بدخول هواء إلى داخل الرئتين ( إذا كانت الأنبوبة داخل الغشاء البلورى المحيط بالرئة )
* يجب أن تكون الأنبوبة تحت مستوى الماء بحوالى 2 سم 0
* متابعة مستوى الدم بإستمرار وتسجيل الكمية أول بأول فى جدول وأبلاغ الطبيب عند
توقف نزول الدم 0
* التأكد من جميع التوصلات وتثبيتها جيداً حتى لا تسمح بتسريب دم أو دخول هواء للمريض 0
* التأكد من كفاءة أنابيب الصدر حتى لا تتجمع جلطات تؤدى إلى حدوث أنسداد فى الأنابيب وتجميع الإفرازات داخل الصدر 0
* يجب أن يكون مستوى برطمان الصدر منخفض عن مستوى صدر المريض حتى يسمح بنزول الدم من تجويف الصدر بصورة جيدة 0
* عند نزع أنابيب الصدر يجب على الممرضة تحضير الأدوات اللازمة للطبيب وهى :
• عربة الغيار - مشرط جراحى معقم - جوانتى جراحى معقم 0
• خيط حرير على إبرة لإحتمال إحتياج مكان النبوبة إلى غرزة أو أكثر 0
• مساعدة المريض وإعطاءه أرشادات بأخذ نفس عميق أثناء نزع الأنبوبة وإخراج النفس حتى لا يدخل هواء عن طريق الأنبوبة إذا أخذ المريض شهيق أثناء نزع الأنبوبة 0
• عمل غيار على مكان الأنابيب وغيار على الجروح 0




العناية التمريضية لفاقدى الوعى
تعريف : فقد الوعى :
هو الحالة التى يفقد فيها المريض إدراكه وإحساسه بما يدور حوله من أحداث ويكون هذا نتيجة الإضطرابات بالجهاز العصبى الحسى ويصاحب هذه الإضطرابات خمود ( إنخفاض ) فى بعض وظائف خلايا المخ ، وقد تختفى أيضاً بعض المنعكسات الأساسية لجسم الإنسان مثل منعكس السعال والبلع ، والبلعوم ومنعكس القرنية والمنعكس الحدقى بالعين وقد تستمر مدة فقدان الوعى ملاحظات قصيرة ، كحالات الأغماء البسيطة أو تطول لعدة شهور كحالات الغيبوبة الطويلة نتيجة لجلطات المخ أو الحوادث الخطيرة والأورام وتتراوح درجات فقدان الوعى من مريض لآخر بإختلاف درجة تأثر خلايا المخ بمسببات فقدان الوعى المتعددة 0

وتنقسم درجات فقدان الوعى إلى عدة مستويات متفق عليها كما يأتى :-
* فقدان الوعى الإستشارى : ( Excitatory unconsciousness (
يكون المريض فى غيبوبة ولكنه يستجيب للحديث معه بطريقة واضحة مترابطة ويكون سهل الإثارة، والإضطراب بالأضواء العالية والضوضاء أو الحركة المفاجئة كهزات السرير مثلاً وكثيراً ما نرى هذه المرحلة بين المرضى فى حجرة الإفاقة بعد العمليات أثناء زوال التخدير أو فى حجرة العمليات عند بدء تأثير البنج على الجهاز العصبى أو فى حالات تسمم الحمل عند النساء 0

*فقدان الوعى النومى : ( Somnolence (
فى هذه الحالة يكون المريض كثير النوم ويعانى من النعاس المستمر ( drowsiness) ولكنه يستجيب للحديث معه ويمكنه تنفيذ ما يطلب ولكن ببطء شديد كرفع الذراع أو الرجل مثلاً، ومرضى البولينا هم أكثر الناس عرضه لهذا النوع من فقدان الوعى 0

* شبه الغيبوبة : (Semicoma )
فى هذه الحاله يستجيب المريض للمؤثرات المؤلمة فقط مثل شكة الدبوس أو القرص وتكون إستجابته فى شكل حركات تلقائية لإحساسه بالألم 0 ويكون هذا المريض كثير التململ بالفراش وتلاحظ كثرة حركة اليدين فى محاولة لشد الأغطيه والملابس وكذلك كثرة حركة الأرجل ، وقد تصدر عنه بعض الأصوات الغير مفهومة أو الأنين 0

* الغيبوبة العميقة ( الكاملة ) : (Deep Coma)
وتعتبر أخطر مراحل فقدان الوعى وفيها لا يستجيب المريض لأى مؤثرات حتى المؤلمة جداً منها ويفقد خلالها منعكسات البلع والبلعوم والقرنية كما يكون المنعكس الحدقى غير منتظم وغير متساوى فى الحدقتين وتصاب بعض عضلات الجسم بالإرتخاء خاصة عضلات الأطراف واللسان وعضلات فتحات الشرج والبول التى تنتج عنها سلس البول والبراز ، وقد يصاحب بعض حالات الغيبوبة تصلب عضلى وخاصة الرقبة والذراعين كما نرى فى حالات الإلتهاب السحائى0
أسباب فقد الوعى :
تتسبب كثير من الأمراض والإصابات فى حدوث الغيبوبة أو فقد الوعى وأهم هذه الأسباب هى :
1. الغيبوبة الناتجة عن تأثر خلايا المخ بمخلفات الجسم الكيميائية كما يحدث فى بعض الأمراض مثل غيبوبة السكر والفشل الكلوى الحاد أو البوليبنا 0
2. بعض أمراض الأوعية الدموية التى تسبب جلطات أو النزيف الحاد بالمخ 0
3. أورام المخ التى تسبب الضغط على المراكز الحسية المركزية 0
4. إصابات الرأس مثل الكسور والارتجاع والورم الدموى ( Hematoma ) 0
5. بعض العقاقير مثل المخدرات والمسكنات وعقاقير التخدير والخمور وغيرها0
6. الصرع وتسمم الحمل 0

ملاحظة فاقدى الوعى :
ملاحظة الممرضة من أهم العوامل التى ترتكز عليها العناية التمريضية المتميزة والرعاية الطبية السليمة فيجب ملاحظة المريض الفاقد الوعى بدقة وعناية لتحديد التشخيص السليم وتحديد أى تغير للأحسن أو أسوأ فى حالته المرضية 0 ويجب تقويم المريض على فترات متقاربة ( كل ساعتين أو أربعة ) وتدوين الملاحظات فى جدول معه لذلك ليسهل ملاحظة المريض على ما يلى :
1- تقويم وملاحظة مستوى الوعى وإستجابة المريض :
( أ ) تقويم قدرته على إجابة الأسئلة الموجهة اليه بوضوح وسهولة 0
(ب) تقويم قدرته على تنفيذ بعض ما يطلب منه من أنشطة 0
(ج) ملاحظة إذا كان المريض كثير النعاس ومن الصعب إيقاظه 0
( د ) تقويم مدى إستجابته للمؤثرات المؤلمة وهل يصاحبها حركات تلقائية مثل حركة الأطراف السريعة أو ظهور بعض تغييرات التألم على الوجه 0
( هـ) هل المريض كثير التململ فى الفراش ؟
( و ) هل هناك رعشة بالعضلات أو تشنجات ؟

2- ملاحظة المنعكسات الأساسية وتقييمها :
يجب ملاحظة وجود المنعكسات الأساسية وإخطار الطبيب المعالج فور إكتشافها وإختفائها
( أ ) منعكس البلع : تتم عملية البلع تلقائياً عند تراكم اللعاب بالفم 0 وفى حالة إختفاء هذا المنعكس نجد أن اللعاب يتسرب خارج الفم ( الريالة ) 0
(ب) منعكس القرنية : يمكن اختبار منعكس القرنية باستعمال قطعة صغيرة من القطن النظيف وتقريبها من القرنية وفى الحالات الطبيعية تغلق العين بطريقة تلقائية ( البربشة ) 0
( ج ) المنعكس الحدقى : ويمكن اختبار هذا المنعكس بفتح العين ورفع الجفن الأعلى وتسليط ضوء خفيف على حدقة العين ( من بطارية صغيرة ) ثم يلاحظ رد فعل الحدقتين كل على حدة 0 وفى الحالات الطبيعية ينكمش حجم الحدقة ويكون أثر الضوء واحد على الحدقتين ولكن فى حالات الغيبوبة العميقة نجد حجم إحدى الحدقتين متسع عن الأخرى أولاً يكون هناك رد فعل للضوء عليهما 0
( د ) منعكس الألم : يجب تقدير مدى إحساس المريض بالألم وذلك بالقرص أو الضغط على أسفل القدم أو بالضغط على مفصل الكوع أو الركبة وفى حالة الإحساس بالآلم نجد أن المريض يسحب الرجل أو الذراع لإبعادها عن مصدر الألم ويجب القيام بهذا الأختبار فى الذراعين أو الرجلين ومقارنة رد الفعل بين الطرفين المتشابهين 0

3- ملاحظة العين :
يجب ملاحظة العين بصفة روتينية وتقدير حجم الحدقة فى كل من العينين وإختيار منعكس القرنية كما يجب فحص العين والجفون للتأكد من سلامتها من الإلتهابات فكثيراً ما تلتهب القرنية فى حالة إختفاء منعكس القرنية وجفافها نتيجة لتعرضها للجو والجراثيم 0

4- ملاحظة التنفس :
يتغير تنفس المريض فى حالات الغيبوبة تغيراً ملحوظاً فإما تزيد سرعته أو تقل عن المعدل الطبيعى ، وقد يزداد عمق التنفس ويتخذ صورة التنهد أو يكون سطحياً ، وقد يصاحب التنفس أصوات غير طبيعية كالخشخشة لتراكم الإفرازات فى الممرات الهوائية أو حشرجة مع أكثر من الزفير ويعرف هذا التنفس بالكاين ستوكس ( Cheyne stokes ) وقد يكون التنفس بطريقة غير منتظمة بالمرة سواء فى السرعة ( Rate) أو العمق (Depth ) والإيقاع ( Rhythm ) وعلى هذا يجب ملاحظة تنفس المريض بدقة وتقييم المعدل والعمق والإيقاع ووجود أى أصوات غير عادية وتبليغ الملاحظات بالوصف الدقيق
ملحوظة : قد تحدث الحشرجة مع التنفس لسقوط اللسان إلى الخلف والوضع الغير سليم للمريض 0

5- ملاحظة درجة الحرارة والنبض وضغط الدم :
يجب قياس درجة الحرارة والنبض وضغط الدم كل أربع ساعات حتى تستقر القراءات على المعدل الطبيعى0 والتغييرات السريعة المتذبذبة تعتبر من المؤشرات الخطيرة لتطور حالة المريض ، ويجب تبليغ الطبيب مباشرة فى الحالات الأتية :
( أ ) الإرتفاع المفاجئ فى درجة حرارة الجسم 0
(ب) زيادة سرعة النبض مع ضعفه وعدم إنتظام ضرباته 0
(ج) إرتفاع ضغط الدم أو إتساع الفرق بين الضغط الإنقباضى والضغط الإنبساطى أى الضغط الإنقباضى – الضغط الإنبساطى مثلاً 190 – 90 = 100
( د ) إرتفاع ضغط الدم مع بطء سرعة النبض وبطء التنفس من العلامات الخطيرة التى يجب تبليغها فى الحال 0

6- ملاحظة التوتر العضلى والتشنجات :
التوتر العضلى والتشنجات من الأعراض الشائعة فى حالات الغيبوية الناتجة عن أمراض المخ وإصابات الرأس ويظهر التوتر العضلى فى عدة صور منها :
( أ ) التصلب العضلى : وخاصة عضلات الرقبة والعمود الفقرى والذراعين ويلاحظ هذا من عدم القدرة على تحريك الرقبة وإنثناء الذراعين على الصدر أو رقاد المريض فى وضع انحناء كامل للعمود الفقرى 0
(ب) الرعشات الخقيقة : وتشاهد فى عضلات الوجه أو تظهر فى عضلات اليد وأعلى الذراعين أو عضلات الأرجل 0
( ج ) التشنجات : قد تكون التشنجات جزئية فى شكل حركات لا إرادية لأحد الأطراف أو بنصف الجسم ( أيمن أو أيسر ) أو عامة وتشمل الجسم كله 0
وفى كل الحالات يجب على الممرضة ملاحظة الأتى :-
1- نوعية التوتر العضلى ( تصلب أو رعشات أو تشنجات ) 0
2- موضع التوتر والأماكن التى حدث فيها التشنجات 0
3- حدة التوتر ( ضعيف – متوسط – شديد ) 0
4- تكرار حدوث التوتر أو التشنجات 0
5- المدة التى تستغرقها التشنجات أو الرعشات حتى تنتهى 0
6- حجم الحدقتين وشكل العينين أثناء التشنجات 0
7- ملاحظة حالى الإخراج :
ملاحظة تبول المريض وتبرزه وعادة ما يلاحظ حدوث سلس فى التبول والتبرز نتيجة لضعف القوة العضلية لفتحات الإخراج، وفى هذه الحالة يجب تثبيت قسطرة لمنع البلوله والحفاظ على نظافة المريض0
وقد يصاحب الغيبوبة إحتباس بولى فيجب تقدير كمية البول ومقارنتها بكمية السوائل المعطاه لتدوين ذلك فى جدول زمنى خاص مع ملاحظة حجم المثانة فوق منطقة العانة ومدى إمتلائها بالبول 0
والإمساك مع تيبس البراز من الأعراض الشائعة بين فاقدى الوعى نتيجة لشلل الأمعاء ، يجب متابعة عملية التبرز وملاحظة أى إنتفاخ بالبطن والإستماع لأصوات الأمعاء وإتخاذ اللازم لتلافى التيبس والمضاعفات 0
8- ملاحظة الجلد :
يجب فحص حالة جلد المريض عدة مرات فى اليوم وخاصة فوق النتوءات العظمية لملاحظة ظهور الأعراض الأولية لقرح الفراش كالأحمرار والتشققات كما يجب ملاحظة ظهور أعراض الجفاف العام على الجلد واختبار مرونة الجلد وذلك بمسك الجلد لسطح اليدين الإبهام والسبابة ومحاولة رفعه إلى أعلى، وفى حالة الجفاف لا يرجع سطح الجلد إلى وضعه الطبيعى بالسرعة العادية 0

مبادئ العناية التمريضية لفاقدى الوعى :
1- الحفاظ على الوظائف الحيوية للجسم فى حالتها الطبيعية 0
2- الحفاظ على سلامة المريض ومنع حدوث المضاعفات أو التشوهات المعوقة مثل تيبس المفاصل سقوط القدم ( Foot drop ) وخلافه 0
3- ملاحظة المريض بدقة ومراعاة توفير إحتياجاته الأساسية لعدم قدرته على إشباع أو تعبيره عنها 0

العناية التمريضية :
1- المحافظة على سلامة الممرات الهوائية والتنفس :
بإختنفاء منعكسات البلع والبلعوم ، تتراكم الإفرازات اللعابية وغيرها فى الجزء العلوى من البلعوم وفتحات الأنف الداخلية وهذا يعرض المريض لخطر إستنشاق هذه الإفرازات وإنسداد الممرات الهوائية بها وخاصة مدخل الحنجرة وتظهر على المريض أعراض الإختناق ، وقد يكون الإختناق نتيجة لسقوط اللسان للخلف وسد فتحة الحنجرة الداخلية 0

أعراض الإختناق :
• وجود حشرجة أو صوت غير عادى مصاحب للتنفس 0
• عدم إنتظام سرعة وإيقاع التنفس 0
• إزرقاق الوجه عند الإستنشاق يجب إتباع الأتى :-
1- وضع المريض بالفراش على أحد الجانبين مع إمالة الصدر والرأس فى إتجاه السرير يساعد على منع إستنشاق الإفرازات ويسهل تسربيها لخارج الفم 0
2- تنظيف فتحات الأنف والفم من المخاط المتراكم بصفة منتظمة 0
3- تنظيف الفتحات الداخلية للأنف والبلعوم من الإفرازات بطريقة الشفط البسيط 0
4- تحضير الأدوات اللازمة لشفط الإفرازات من القصبة الهوائية بواسطة الطبيب 0
2- تنشيط الدورة الدموية بالجسم :
نشاط العضلات بأجزاء الجسم المختلفة ينشط الدورة الدموية ويمنع ركود الدم بالأوعية الدموية ويقلل من حدوث المضاعفات الناتجة عن ذلك 0ولتنشيط الدورة الدموية فى حالات الغيبوبة يجب عمل التمرينات اللاإرادية ( Passive ) لجميع المفاصل كل أربع ساعات مع القيام بتدليك جسم المريض خاصة الظهر وأماكن والضغط عند الرقاد على الجانبين 0ويجب تلافى الضغوط الخارجية على بطن الساق أو خلف الركبة بالمخدات وخلافه لأن ذلك يعوق الدورة الدموية بالأرجل ويتسبب فى حدوث المضاعفات 0

3- العناية بجلد المريض :
يجب عمل الحمام اليومى للمريض مع غسل الجلد أو تدليكه لتنشيط الدورة الدموية مع التركيز على أماكن الضغط أثناء الرقاد وخاصة النتواءات العظمية ، ويجب تجفيف الجلد جيداً بالفوطة وإستعمال ملين للجلد مثل زيت البرافين أو كريم اللانولين لمنع جفاف الجلد وتشققه 0
ويجب تغيير وضع المريض بالفراش كل ساعتين على الأكثر وفحص أماكن الضغط بعناية وإتخاذ الإجراءات اللازمة لمنع قرح الفراش 0

4- وضع المريض :
تغيير وضع المريض بالفراش من الوسائل التمريضية الهامة التى تساعد على منع المضاعفات الناتجة عن عدم الحركة ولذلك فى حالات الغيبوبة يجب المواظبة على تغيير وضع المريض كل ساعتين على الأكثر ويجب تجنب وضع النوم على الظهر لتلافى حدوث الإستنشاق والإختناق ويفضل تغيير وضع المريض من النوم على أحد الجانبين للنوم فى وضع مسطح على البطن ثم التغيير الى الجانب الآخر وفى أى وضع ينام فيه المريض يجب ملاحظة أن يكون الجسم كله فى وضع سليم ( Correct alignment) أى بدون إنشاءات غير سليمة مسببة للتشوهات المعوقة مثل سقوط القدم وتشوهات اليد 0
ومن الأفضل إستعمال أدوات مساعدة للحفاظ على الوضع السليم للمريض مثل المخدات ,اكياس الرمل والألواح الخشبية فى مؤخرة السرير وتستعمل المراتب الكاوتش الهوائية إن وجدت 0

5- المحافظة على مرونة المفاصل :
للحفاظ على سلامة المفاصل ومرونتها يجب تحريك جميع مفاصل الأطراف وتمرينها فى المدى الحركى للمفصل عدة مرات يومياً ( 2 – 3 مرات ) وعند تغيير وضع المريض يجب تلافى وجود أى ضغط خارجى على المفصل مع الحفاظ عليها فى وضع الفرد (extension) أو الثنى الخفيف (Slight Flexion) 0

6- العناية بالعين :
فى حالة شلل منعكس القرنية تظل العين مفتوحة ومعرضة للجو والجراثيم مما يسبب الجفاف والإلتهابات بالقرنية ، وفى هذه الحالة يجب العناية بالعينين بغسلهما بمحلول الملح الطبيعى ( 0.9%) المعقم ووضع قطرة حسب تعليمات الطبيب لمنع الالتهابات والخدوش التى قد تؤدى الى فقد البصر0

7- العناية بالفم :
يجب تنظيف فم المريض من الإفرازات المتراكمة عدة مرات يومياً وخاصة اللسان الذى يكون عرضه للتشقق والتقيح مع الاهتمام بنظافة الاسنان وتحت اللسان 0
ويتظف الفم بالقطن المبلل بمحلول الملح الطبيعى او بإستعمال محلول ماء الاكسجين المخفف أو بإستعمال المحاليل المطهرة الكيماوية التى يحددها الطبيب ثم تشطف بالماء ثم يمسح الفم من الداخل بالجلسرين وعصير الليمون 0ويجب العناية بالشفتين أيضاً ومنع الجفاف والتشقق بإستعمال الجلسرين والليمون أو زيت البرافين 0

8- الحفاظ على درجة حرارة الجسم فى المعدل الطبيعى :
فى يعض حالات الغيبوبة قد تحدث تغيرات مفاجئة فى درجة حرارة الجسم ولذلك يجب المداومة على قياس درجة الحرارة من الشرج كل أربع ساعات وتدوينها لمتابعة تطورها0 وفى حالة إرتفاع درجة الحرارة لا بد من إتخاذ الإجراءات اللازمة مثل إستعمال المكمدات الباردة ومكمدات الماء المخلوط بالكحول على جسم المريض ويفضل أيضاً إستعمال الأغطية الخفيفة والمراوح الهوائية بحجرة المريض وفى حالة هبوط درجة الحرارة عن المعدل الطبيعى يجب مراعاة إستخدام الأغطية الكافية وإستعمال قربة الماء الساخن وخلافه
9- تغذية المريض :
( أ ) عن طريق الوريد :
يغذى المريض عن طريق الوريد لإعطائه السوائل الكافية وتوفير الطاقة الكافية للجسم والأملاح المعدنية الضرورية 0
ويجب إعطاء السوائل حسب أوامر الطبيب وفى الفترة المحددة لإعطائها وتختلف الحاجة إلى السوائل من مريض إلى آخر حسب حالته وتتراوح من 2 – 3 لتر كل 24 ساعة 0
(ب) التغذية عن طريق انانيب المعدة ( Nesogastric Tube ) :
كما فى الشكل يفضل تغذية المريض عن طريق أنابيب المعدة للمرضى المصابين بغيبوبة لمدة طويلة لسهولة إعطاء المواد الغذائية الضرورية مثل البروتينات والدهنيات علاوة على النشويات والسوائل 0
وعند إستعمال هذه الطريقة يعطى للمريض كمية تتراوح بين 2000 – 2500 سم3 كل 24 ساعة من الغذاء المعد خصيصاً وتقسم الى كميات صغيرة ( 100 – 200سم3) كل ساعتين أو ثلاثة على أن يعطى 50سم3 من الماء بعد كل مرة مع مراعاة مراجعة طريقة التغذية عن طريق أنابيب المعدة 0

10- العناية بمشاكل الإخراج :
كثيراً ما يصاحب الغيبوبة سلس فى البول أو إحتباس فى البول ، ويفضل فى هذه الحالة إستعمال قسطرة فولى ( Foley ) الثابتة لمنع البلولة التى تؤدى إلى قرح الفراش وعند إستعمال القسطرة يجب مراعاة قواعد التعقيم ( Aseptic technique ) عند إجراء خطوات إدخال القسطرة ( أنظر كتاب التمريض العملى الصف الأول ) 0 التشنجات ويستحسن إستعمال المخدات وجوانب الأسرة ( Side rails ) والإحتفاظ بخافض اللسان 0
التغذية عن طريق أنابيب المعدة
يفضل قفل القسطرة بمجس خاص ( Clamp ) لعدة فترات فى اليوم ثم فتحها ليتسرب البول وذلك للحفاظ على القوة العضلية لجدار المثانة 0 ويجب نظافة منطقة الفرج بغسلها يومياً من الخارج لمنع حدوث التهابات الجهاز البولى 0
وفى حالة سلس البراز يجب تنظيف المريض وفراشه وإستبدال ملابسه بعد كل تبرز ، وقد يعطى المريض حقنة شرجية لمنع حدوث تحجر البراز بالشرج ( Fecal Impaction ) خروج البراز السائل عدة مرات فى اليوم بكميات قليلة قد يكون نتيجة لتهيج غشاء القولون من البراز المتحجر 0

11- سلامة المريض من الحوادث :
يجب حماية المريض من الحوادث مثل السقوط من الفراش أو الكسور خاصة فى حالة التشنجات ويستحسن إستعمال الخدات وجوانب الأسرة ( Side rails ) والإحتفاظ بخافض اللسان بجوار فراش المريض لإستعماله عند اللزوم ولا يجوز تقييد أيدى أو رجل المريض إطلاقاً 0
وعند إستعمال قرب الماء الساخن أو أى مصدر للحرارة يراعى حماية المريض من الحروق بإستخدام درجة الحرارة المناسبة 0 كما يراعى حماية جلد المريض عند إستعمال أكياس الثلج لخفض درجات الحرارة 0

12- التدوين والتبليغ :
يجب على الممرضة تبليغ ملاحظتها أولاً بأول للطبيب المعالج وتدوينها فى المكان المعد لذلك مثل تذكرة الحرارة والنبض وضغط الدم وخريطة توازن مثل دفتر ( Nurses Notes ) السوائل وأماكن تدوين ملاحظات الممرضة الأحوال ، ويجب أن يشمل تدوين الملاحظات للمريض فى غيبوبة على النقاط الأتية :-
1- وصف مستوى النشاط أو الوعى :
* فى كامل الوعى ( Alert ) * يخطرف ( Confused )
* قلق – يتململ ( Restless ) * كثير النعاس ( Drowsy )
* فى خمول ( Lethargic ) * فى غيبوبة تامة ( Comatose )
2- وصف مستوى الإستجابة :
* يستجيب للمؤثرات المؤلمة فقط 0 * لا يستجيب إطلاقاً 0
3- وصف قدرته على تحريك الأطراف والإمساك بالأشياء :
* طبيعية وفوية 0 * ضعيفة 0 * لا يقدر ( غير موجودة )
4- وصف تفاعل حدقة العين مع الضوء ( المنعكس الحدقى ) :
* طبيعى 0 * بطئ 0 * لا ينفعل 0
ويجب تحديد هذا باليد اليمنى ، اليسرى 0
5- وصف حالة منعكس الفرنية :
* موجود أو غير موجود ، مع تحديد العين اليسرى أم اليمنى 0
6- وصف منعكس البلع :
* المريض فادر أم غير فادر على البلع 0
7- وصف التوتر العضلى والتشنجات :
* من حيث النوع ، المكان وحدته والمدة التى تستغرقها 0
8- تدوين الملاحظات العامة على حالة المريض والعلامات الحيوية :
* هذا بالاضافة لتدوين الملاحظات العامة مثل النبض ، ضغط الدم ، التنفس ، الحرارة وحالة جلد المريض 0
9- تدوين البيانات بخريطة توازن السوائل بكميات الداخل من علاج وسوائل والخارج من إفرازات بول وبراز .... إلخ 0
االجهاز التنفسى

الجهاز التنفسى من أهم أعضاء الجسم وهو مسئول عن نقل الأكسجين من الجو (الهواء الجوى) إلى الدم ثم ينتقل من الدم إلى باق أجزاء الجسم ويمر الهواء من الجو إلى الجهاز التنفسى وتحدث هذة العملية نتيجة لأنخفاض الضغط داخل الصدر عن الضغط الجوى وبذلك تحدث عملية الشهيق ويحدث الزفير نتيجة لأرتفاع الضغط داخل القفص الصدرى عن الضغط الجوى مما يسمح بمرور ابهواء من داخل القفص الصدرى إلى الجو وأثناء هذه المرحلة تحدث عملية تبادل الغازات وأنتقال الأكسجين من الجو إلى الحويصلات الهوائية ثم منها إلى الدم ثم يوزع على جميع خلايا الجسم.

تشريح الجهاز التنفسى ووظائف كل جزء به:
يتكون الجهاز التنفسى من :
1- التجويف الأنفى:
أول جزء من الجهاز التنفسى وهو يسمح بمرور الهواء وتنقيته وترطيبه قبل دخوله إلى الرئتين .
وتتم التنقية عن طريق شعر قصير موجود بتجويف الأنف وتتم التدفئة عن طريق شعيرات دمويه موجودة بتجويف الأنف ويتم ترطيب الهواء عن طريق الغشاء المخاطى المبطن للأنف
2- البلعوم:
هو تجويف مشترك بين الجهاز التنفسى والجهاز الهضمى من خلاله يمر الهواء من الأنف إلى الحنجرة.
3- الحنجرة:
وهو العضو المسئول عن الكلام وهويسمح بمرور الهواء من البلعوم إلى القصبة الهوائية - يحمى الجهاز التنفسى السفلى من الأجسام الغريبة وتسهل حدوث السعال.
4- القصبة الهوائية :
عبارة عن أنبوبة طولها 11سم وتتكون من حوالى 16 غضروف مبطنة بغشاء يعمل على تدفئة الهواء ويمر الهواء من خلالها إلى الشعب الهوائية بعد تدفئتة وترطيبه .
5- الشعب الهوائية :
تقع فى نهاية القصبة الهوائية وتنقسم إلى شعبيتن يمينية
يسارية
أ- الشعبة الهوائية اليمينية :
أقصر وأعرض وعمودية فى الوضع عن الشعبة الهوائية واليسارية
ب- الشعبة الهوائية اليسارية :
أطول واضيق وأفقية عن الشعب الهوائية اليمينية وذلك فأن الأجسام الغريبة من السهل دخولها إلى الرئة اليمنى عن اليسرى كما تنقسم كل شعبة هوائية إلى شعيبات هوائية اصغر .
6- الحويصلات الهوائية :
وهى أكياس منتظمة ممتلئة بالهواء موجودة فى نهاية الشعيبات الهوائية وهذه الحويصلات الهوائية مبطنة من الخارج بشعيرات دموية لتبادل الغازات .

7- الرئتين :
وهى تركيبة مطاطية تقع فى تجويف الصدر وهى تنقسم إلى رئة يمنى ويسرى
أ- الرئة اليسرى : تتكون من فصين
ب- الرئة اليمنى :
تتكون من ثلاث فصوص وهى أوسع وأقصر من الرئة اليسرى كل فص من الرئة يحتوى على عدد كبير من الجيرات الصغيرة التى تحتوى على الحويصلات الهوائية

8- الغشاء البلورى:
غشاء يغطى الرئتين وهو طبقتين وبينهما فراغ يحتوى على كمية صغيرة يعمل على مرونة السطح الخارجى للرئتين لتسهيل حركتها أثناء التنفس .

أهمية الأكسجين وكيفية أنتقاله إلى الحويصلات الهوائية
تحتاج خلايا الجسم إلى طاقة وهى تنتج عن عملية التمثيل الغذائى نتيجة لأحتراق الدهون والعناصر الغذائية وهذه العملية تحتاج لوجود الأكسجين الذى يصل إلى الجسم عن طريق التنفس. ونتيجة هذه الأكسدة يخرج ثانى أكسيد الكربون ويتخلص منه الجسم عن طريق التنفس أثناء عملية التنفس يمر الهواء بالجهاز التنفسى العلوى حتى يصل إلى الحويصلات الهوزائية حيث تمتلىء بالهواء وتتم عملية تبادل الغازات بين الحويصلات الهوائية والشغيرات الدموية المحيطة بها حيث يكون الأكسجين داخل الحويصلات الهوائية تركيزة أكبر من الأكسجين الموجود داخل الدم بالشعيرات الهوائية فيتم أنتقال الأكسجين من المكان الأكثر تركيزا وهو (الحويصلات) إلى الأقل تركيزا وهى ( الشعيرات الهوائية) ويحدث العكس لثانى أكسيد الكربون حيث أن تركيزة داخل الحويصلات يكون أقل من داخل الشعيرات الدموية فيتم أنتقال ثانى أكسيد الكربون من الشعيرات الدموية إلى الحويصلات الهوائية ويخرج ثانى أكسيد الكربون الزائد عن طريق الزفير وبذلك ينتقل الأكسجين إلى الدم ثم يوزع على جميع خلايا الجسم
** وبذلك تتم عملية تبادل الغازات بين الحويصلات الهوائية والشعيرات الدموية ثم بين الشعيرات الدموية وخلايا الجسم من خلال عملية التنفس .

تقييم تمريضى لمرضى الجهاز التنفسى
هناك عدة مشاكل مختلفة تؤثر على كمية الهواء الداخل أو الخارج من الحويصلات الهوائية مما يؤثر على عملية أمتصاص الغازات بالرئة والأضطرابات الحادة والمزمنة للجهاز التنفسى ونسبة مرتفعة من الأمراض التى تصيب الجهاز التنفسى معدية

الأعراض و العلامات التى تشير إلى أمراض الجهاز التنفسى :
1- السعال :
وهو عارض أكيد لمرض بالممرات الهوائية أو الشعب الهوائية ويحدث السعال لطرد أى جسم غريب بالممرات الهوائية كالأفرازات الضارة المهيجة للأغشية الداخلية بالجهاز التنفسى ويكون أما :
*جاف: إذا كان الغشاء المخاطى للشعب الرئوية محتقينا فقط
* مصحوب بمخاط : فيدل ذلك على وجود إفرازات غزيرة بالشغب ويمكن أن يكون ذلك نتيجة عدوى بالجهاز التنفسى .
2- البصاق :
حيث يفرز المخاط كمية كبيرة ويحدث تهيج للممرات الهوائية مع تغير لونه ومكوناته فى حالات أمراض الجهاز التنفسى .
3- بصاق به دم :
ويحدث فى حالات الألتهابات الشعبية المزمنة والحادة وفى حالات الجلطة الرئوية - الأورام الشعبية - الدرن الرئوى - ضيق الصمام المترالى .
4- ألم فى الصدر :
فى هذه الحالة يشعر المريض بألم شديد فى صدره وخصوصا مع الشهيق مما يجعل تنفس المريض سطحيا ويشعر المريض بألم على هيئة وخز أو طعن أو تمزق وأحيانا يوصفه بأنه قطعى ويكون أما تحت الأبط أو تحت الثدى - الظهر - القفص الصدرى .
5- ضيق فى التنفس :
ويحدث صعوبه فى التنفس مما تؤثر الحالة العامة للمريض ونومه وجلوسه بالفراش وهى تحدث فى الحالات الشديدة وتحدث نتيجة وجود ألتهابات بالرئة أو تقلص بالشعب الهوائية كما يرجع الصعوبة فى التنفس إلى أمراض أخرى بالقلب

أهم الأحتياجات التمريضية لمرضى الجهاز التنفسى
يحتاج مريض الجهاز التنفسى إلى الملاحظة مستمرة وعند وجود أى علامات غير طبيعية يبلغ الطبيب فورا.

الإحتياجات التمريضية تتصمن:
1- الراحة التامة للمريض بالفراش ووضعه على جهاز المونيتور لمتابعة رسم القلب وعدد نبضات القلب وحدوث أى تغير بها.
2- وضع المريض على ماسك أكسجين على معدل حسب أوامر الطبيب
3- ملاحظة سرعة التنفس وعمقه ( إذا كان صعوبة فى التنفس- سرغة فى التنفس-صعوبة فى التنفس)
4- ملاحظة لون المريض مثل حدوث زرقة الجسم والشفتين
5- ملاحظة حدوث سعال أو بصاق وملاحظة لونه وكميته ومحتوياته إذا كان مصحو بدم أو لا.
6- ملاحظة درجة حرارة الجسم لاحتمال وجود عدوى بالجهاز التنفسى.
7- عمل مزرعة بصاق إذا كان لونه غير طبيعى أو به رائحة كريهة.
8- مساعدة المريض على إخراج الأفرازات من الرئتين وذلك بعمل تمرينات التنفس وخصوصا بعد العمليات الجراحية بالصدر والقلب أو بعد فترة طويلة من التخدير.
9- أعطاء المريض العلاج حسب إرشادات الطبيب.
10- اعطاء المريض سوائل دافئة وغذاء ( حسب أوامر الطبيب).
11- حماية المريض من التعرض للعدوى وذلك عن طريق وضع منديل على فم المريض أثناء السعال ووضع المخلفات فى وعاء مغلق لمنع أنتشار العدوى.
12- فى حالة المرضى الموصوعينعلى جهاز التنفس الصناعى أو المريض فاقد الوعى يتم عمل تشفيط من الأنبوبة القصبة الهوائية وعمل تمرينات الصدر بإستمرار.
13- عمل تحليل غازات بالدم حسب أوامر الطبيب.
14- يبلغ الطبيب عند حدوث أى تغير فى حالة المريض
15- توفير الراحة الجسمانية والنفسية للمريض
16- توفير الجو الهادئ للمريض مع تقليل إزعاج المريض بالأنشطة التمريضية
17- العناية بالفم بإستمرار.

أهم أمراض الجهاز التنفسى

النزلة الشعبية :
هى عملية ألتهاب مزمن للأغشية المخاطية للشعب الهوائية نتيجة الأصابة بألتهابات لمدة طويلة أو تكرار حدوث الألتهابات نتيجة التدخين أو تلوث الجو أو كثرة التعرض للأتربة .

أهم الأعراض :
- ضيق فى التنفس - تزيق بالصدر مع التنفس - سعال مستمر - بصاق
- عدم أرتياح المريض وتهيج مستمر
دور الممرضة :
- ملاحظة العلامات الحيوية
- وضع المريض فى وضع مريح بالفراش
- أستخدام الأكسجين
- ملاحظة تنفس المريض ولونه
- ملاحظة الأفرازات ( لونها ، كميتها ، رائحتها )
- اعطاء أرشادات للمريض عن تمرينات التنفس مثل:
- الأزمات Bronchial asthma
أهم الأعراض :
0 ضيق بالتنفس مع حدوث تزيق بالصدر .
0 تغير لون المريض
0 فترة الزفير تكون طويلة نتيجة لوجود أفرازات بالشعب وضيق بها
0 شحوب بالوجه
0 سرعة النبض
0 سعال مع بلغم يمكن أن يكون به دم .
دور الممرضة :
- راحة تامة بالفراش - أعطاء المريض أكسجين
- أعطاء العلاج المناسب حسب أرشادات الطبيب
- أعطاء جلسات (Nebulizer) حسب أرشادات الطبيب
- ملاحظة العلامات الحيوية
- ملاحظة كمية ولون ورائحة البصاق
- عمل تحليل غازات بالدم
- توفير جو هادىء للمريض

الألتهاب الرئوى
هو ألتهاب ميكروبى يصيب الرئة كلها أو فص منها أو عدة فصوص نتيجة الميكروب الرئوى أو نتيجة أستنشاق القيىء أو الغازات الكمياوية المهيجة أو نتيجة ألتهاب مزمن بالجهاز التنفسى وخفض مناعة الجسم .
الأعرض :
- أرتفاع درجة حرارة الجسم
- رعشة
- زرقة فى الشفايف والأظافر والجلد
- زيادة سرعة النبض والتنفس
- سعال مصحوب بالأم فى الصدر

العناية التمريضية :
1- ملاحظة العلامات الحيوية ( نبض - تنفس - حرارة ) بصفة مستمرة
2- ملاحظة لون المريض ( الشفايف - الأظافر )
3- ملاحظة البصاق ( لون - كمية - رائحة )
4- ملاحظة أعراض وعلامات المريض وأبلاغ الطبيب فور حدوثها مثل :
- هبوط مفاجىء فى درجة الحرارة مع أستمرار النبض والتنفس نتيجة أنتشار
المرض وحدوث صدمة للمريض.
- أستمرار أرتفاع فى درجة الحرارة وحدوث ألم بالصدر وضيق بالتنفس مما
يشير إلى حدوث صديد بالغشاء البلورى
5- توفير الراحة النفسية والجسمية للمريض .
6- وضع المريض فى الفراش فى وضع مريح .
7- تشجيع المريض على السعال لطرد الأفرازات وتشجيعه على عمل تمرينات التنفس
8- اعطاء اكسجين حسب أمر الطبيب
9- اعطاء العلاج حسب أمر الطبيب
10- اعطاء الغذاء حسب أمر الطبيب
11- العناية بالفم والجلد والنظافة العامة للمريض بأستمرار.

الأنابيب الحنجرية
التعريف :
هى أنبوبة يتم إدخالها فى القصبة الهوائية ليتم من خلالها إدخال هواء للرئتين

الغرض من وضعها :
1- لكى يتم من خلالها الحفاظ على الممر الهوائى (كما فى حالات الأورام)
2- لمنع حدوث دخول العصارة المعدية إلى الجهاز التنفسى للحالات الفاقدة الوعى
3- تسهيل التشفيط من القصبة الهوائية
4- لأمداد الجسم بتركيز عالى من الأكسجين
5- لوضع المريض على جهاز التنفس الصناعى

الأدوات المستخدمة فى تركيب الأنبوبة الحنجرية :
يتم تركيبها بواسطة الطبيب وتقوم الممرضة بتجهيز الأدوات الخاصة بتركيبها وهى :
- أنبوبة قصبة هوائية ( يحدد المقاس المناسب بواسطة الطبيب )
- التأكد من كفائة البالونة (ملئها بالهواء وتفريغها مرة أخرى ) قبل أستعمالها للمريض.
- جيل - أمبوباج على أسطوانة أكسجين - منظار حنجرى - سرنجة فارغة - ماجيل
- شاش أو بلاستر - ممر هوائى - قسطرة شفط - جهاز تشفيط - أدوية لأرتخاء العضلات أو مخدر حسب أمر الطبيب

العناية التمريضية :
• بعد أن يتم تركيبها بواسطة الطبيب ومساعدة الممرضة أن تتأكد من ملىء البالونة بكمية كافية من الهواء
• سماع الهواء بصدر المريض للتاكد من وصوله لكلتا الرئتين بنسبة متساوية
• التأكد من تثبيت الأنبوبة الحنجرية بواسطة رباط شاش أو بلاستر
• تفريغ البالون كل ساعتين لمدة 10 دقائق مع ملاحظة المريض بدقة خلال هذه الفترة حتى لا يحدث أنزلاق للأنبوبة أو يتم نزعها بواسطة المريض ( يتم تفريغها لتجنب حدوث ضغط مستمر على الجدار الداخلى للقصبة الهوائية مما يؤدى إلى توقف الدورة الدموية فى مكان البالون وحدوث قرح فى هذا المكان أو عدوى نتيجة تلف الأنسجة ) .
• وضع ممر هوائى بالفم لتجنب ضغط المريض بأسنانه على الأنبوبه الحنجرية فى حالة تركيبها عن طريق الفم
• التشفيط من داخل الأنبوبه الحنجريه ومن حولها حسب الإحتياج لمنع تراكم الإفرازات


التشفيط من الأنبوبة الحنجرية
المريض الذى بهخ قصبة هوائية أو أنبوبه شق حنجرى يحتاج بأستمرار إلى تشفيط من هذه الأنبوبه للتخلص من الإفرازات وذلك لعدم قدرته على التخلص منها لوجود هذه الأنبوبه بالممر الهوائى.
التشفيط عملية متكررة لمرضى العناية المركزة الموجودين على جهاز التنفس الصناعى أو مرضى الأنبوبة الحنجرية . ويجب على الممرضة أن تعرف الخطوات الصحيحة لعملية التشفيط ومضاعفاتها

الغرض من عملية التشفيط :
1- المساعدة على التخلص من الإفرازات داخل الجهاز التنفسى ولمنع حدوث ألتصاق بالحويصلات الهوائية بالرئة
2- لتنقية الممر الهوائى لسهولة دخول وخروج الهواء وتحسين عملية تبادل الغازات
3- لتقليل فرص حدوث عدوى بالجهاز التنفسى

تقييم المريض الذى يحتاج إلى عمل تشفيط من الأنبوبة الحنجرية :
التشفيط له مضاعفاته ومخاطره مثل :
حدوث إلتصاق بالحويصلات الهوائية داخل الرئة / نقص نسبة الأكسجين / أنخفاض
عدد دقات القلب / حدوث إصابة بالقصبة الهوائية لذلك عمل تشفيط للمريض حسب إحتياجاته وهناك بعض المؤشرات التى تدل على أحتياج المريض لعمل تشفيط من القصبة الهوائية :
1. أرتفاع فى ضغط الهواء على الجهاز التنفسى
2. سملع صوت الإفرازات بالصدر أو رؤيتها بالأنبوبة الحنجرية أثناء التنفس
3. أنخفاض صوت الهواء داخل الصدر عند سماعه بسماعة الطبيب.

الأدوات المستخدمة لعمل التشفيط :
1- أنبوبة تشفيط حنجرى مقاس مناسب لتحديد المقاس المناسب من أنابيب التشفيط يتم أستخدام هذه المعادلة حجم أنبوبة القصبة الهوائية -2  2 = مقاس قسطرة التشفيط....مثال :
إذا كان مقاس الأنبوبة التى تم تركيبها للمريض مقاس ( 8 ) فأن مقاس قسطرة التشفيط = 8-22 = 6  8 = 12 وتستخدم هذه المعادلة فى حساب مقاس أنابيب التشفيط - الأنابيب الحنجرية ذات المقاس أكبر من 6 .
2- جوانتى معقم 3- جهاز تشفيط 4- سرنجة بها محلول ملح من 2-5 ملى حسب أرشادات الطبيب.

الخطوات المتبعة للتشفيط من الأنبوبة الحنجرية :
• تغسل اليد وتحضر الأدوات اللازمة للتشفيط
• يوضع المريض على الأكسجين 100 % لمدة من 3-5 دقائق قبل التشفيط.
• شرح الخطوات للمريض إذا كان واعى.
• يضبط جهاز التشفيط بين 70-100 مم زئبق ( لمنع حدوث إصابة بالغشاء المخاطى بالقصبة الهوائية - أو حدوث نقص بالأكسجين داخل الجسم أو لتجنب حدوث ألتصاق بالحويصلات الهوائية داخل الرئة ) ويمكن زيادة معدل الشفط إلى 200 إذا كانت الإفرازات سميكة.
• يتم توصيل أنبوبة التشفيط بالأنبوبة الخاصة بجهاز التشفيط مع الأحتفاظ بباقى قسطرة التشفيط داخل الغلاف الخاص بها .
• يتم وضع جوانتى معقم فى اليد سيتم وضع قسطرة الشفط به ثم يتم نزع القسطرة باليد التى بها الجوانتى المعقم داخل الغلاف الخاص بها بحيث ألا تلمس أى سطح .
• يتم إدخال القسطرة برفق داخل أنبوبة القصبة الهوائية بدون فتح جهاز التشفيط يتم فتحه مع سحب القسطرة ومدة التشفيط لاتزيد عن 30 ثانية حتى لاتسبب فى حرمان الجسم من الأكسجين.
• يلاحظ المونيتور أثناء التشفيط لأحتمال حدوث أنخفاض فى ضربات القلب نتيجة أنخفاض نسبة الأكسجين .
• يعاد المريض مرة أخرى على جهاز التنفس الصناعى ويترك على أكسجين 100% لمدة من 3-5 دقائق ثم يضبط الأكسجين بالنسبة التى يحددها الطبيب من قبل.
• إذا احتياج المريض أكثر من مرة تشفيط أثناء المرة الواحدة يتم أعطاءه فرصة للتنفس على أكسجين 100% عدة مرات بين كل مرة تشفيط وأخرى .
• يتم التخلص من أنبوبة التشفيط إذا أمكن أو وضعها فى محلول ملح فى إناء معقم بعد شطفها بالمحلول وتجفيفها بقطعة من الشاش المعقم على أن يتم تغيرها كل 24 ساعة .
• تغسل اليد وتسجل كمية الأفرازات التى تم تشفيطها ولونها ومحتوياتها .
• التشفيط من الفم أيضا مهم جدا تحت ضغط قليل من جهاز التشفيط لتقليل الإصابة للغشاء المبطن للفم والحلق

جهاز الاسترواح الهوائى
يتكون الجهاز من أنبوبة أو أكثر داخل الفراغ البللورى ويتم تثبيتها بعدد من الغرز الجراحية فى جدار الصدر 0
الغرض من الجهاز :-
1- خروج السوائل والهواء من الفراغ البللورى او التجويف الصدرى 0
2- تسهيل رجوع الرئة الى حجمها الطبيعى 0
3- إستعادة وظائف القلب والرئة بعد العمليات الجراحية وبعد الحالات المرضية 0

الرعاية التمريضية :-
1. التأكد من ملأ غرفة أو زجاجة الشفط بماء مقطر للمستوى المحدد من قبل المنتج
2. التأكد من أن جميع التوصيلات من الفراغ البللورى وإلى الجهاز أنها محكمة 0
3. تحديد مستوى السائل فى الغرفة أو الزجاجة الخاصة بالشفط من الخارج بإستخدام شريط لاصق لسهولة تحديد كمية الخارج كل ساعة أو يومياً 0
4. التأكد من أن جميع الأنابيب غير ملتوية ولا تتعارض مع حركة المريض 0
5. تشجيع المريض على تغيير وضعه بصفة مستمرة مع الأخذ فى الإعتبار الوضع التشريحى السليم وملاحظة الأنانبيب المتصلة ب
الرجوع الى أعلى الصفحة اذهب الى الأسفل
معاينة صفحة البيانات الشخصي للعضو
اشرف ابو العز
العضو الذهبى
العضو الذهبى


عدد المساهمات: 83
تاريخ التسجيل: 12/06/2011

مُساهمةموضوع: رد: الجزء الثانى من منهج الرعاية المركزة ( جراحة القلب المفتوح)   الثلاثاء يوليو 05, 2011 12:56 am


الأخت القديرة rasha mohamed

بارك الله فيكِ

لقد اثريتى المنتدى بموضوع رائع عن جراحة القلب المفتوح

موضوع غنى بالمعلومات الطبيه القيمه


شكراً لكِ

ودمتى بخير وسعادة


اشرف ابو العز
الرجوع الى أعلى الصفحة اذهب الى الأسفل
معاينة صفحة البيانات الشخصي للعضو
الأدارة المركزية للتمريض
Admin
Admin


عدد المساهمات: 34
تاريخ التسجيل: 26/05/2011

مُساهمةموضوع: رد جرحه القلب المفتوح   الثلاثاء يوليو 05, 2011 2:43 am

الموضوع مفيد جدا بجد استفادنا منه والمزيد من التميز والتقدم نحو مستقبل أفضل
الرجوع الى أعلى الصفحة اذهب الى الأسفل
معاينة صفحة البيانات الشخصي للعضو http://nursingegypt.yoo7.com
 

الجزء الثانى من منهج الرعاية المركزة ( جراحة القلب المفتوح)

استعرض الموضوع السابق استعرض الموضوع التالي الرجوع الى أعلى الصفحة 
صفحة 1 من اصل 1

 مواضيع مماثلة

-
» الممرضة مريم الجزء الاول mr.shawe
» السكر متهم بالتسبب بالسكري والسمنة ... وأمراض القلب
» ماهو الترم البينى في مركز جامعة القاهرة للتعليم المفتوح
» قصه محارم حققيه مكونه من خمس اجزاء الجزاء الثانى من MR.SHAWE
» تابع دروس محاسبة شركات الاشخاص للصف الثانى التجارى

صلاحيات هذا المنتدى:لاتستطيع الرد على المواضيع في هذا المنتدى
المنتدى الرسمى لرابطة تمريض مصر الحاضر والمستقبل (الأدارة المركزية للتمريض) :: منتدى التمريض العام :: العاناية المركزة ICU-