منهج الغسيل الكلوى

العناية التمريضية بمريض الغسيل الكلوى
مقدمة
مرض الفشل الكلوى من الأمراض المزمنة، والتى تسبب غالباً الوفاة للمريض إذا لم يتم التعامل معها بعناية وحذر، واتباع إرشادات المتخصصين من الأطباء. وتشير آخر إحصائية للجمعية المصرية لمرضى الفشل الكلوى عام 2002 أن هناك 25 ألف مريض فشل كلوى بمصر، يتلقون العلاج بالكامل على نفقة الدولة. ومصر من البلاد القليلة فى العالم التى تعالج هؤلاء المرضى مجاناً، فى حين أن هناك دولاً غنية لا يتلقى مرضاها العلاج على نفقتها..

ويشير الأطباء المتخصصون فى علاج الكلى إلى أن 40% من أسباب الفشل الكلوى وراءها مرض السكر وارتفاع ضغط الدم، ومن حسن حظ الكثيرين أن هذين المرضين يسهل علاجهما والوقاية من الفشل الكلوى. كما تعتبر الالتهابات الكبدية من أسباب الإصابة بالفشل الكلوى، بالإضافة إلى حصوات الكلى وانسداد المسالك البولية والبلهارسيا والتكيسات الخلقية.
الجهاز البولى:
يتركب الجهاز البولي : يتكون الجهاز البولي من كليتين .توجد كل منها في الجزء العلوي الخلفي من تجويف البطن . يخرج من كل واحدة منها حالب يتجه إلى أسفل . كل حالب ينتهي في المثانة البولية ويصب فيها البول . يخرج من المثانة قناة البول التى تنتهى من الخارج بفتحة البول.

اهمية الكلية: تتكون كل كلية من حوالى مليون من الانابيب الدقيقة تسمي نيفرون Nephron.
• شكل الكلية يشبه حبة الفاصوليا
• الكلية اليسرى أعلى من الكلية اليمنى لوجود الكبد في الجهة اليمنى
• وزن الكلية ما بين 130-170 جراماً
• طول الكلية حوالي 13 سـم وعرضها نصف طولها وسمكها نصف عرضها
• الكلية تحتوي على 1.5 مليون من الوحدات الكلوية (الكُليون nephron)




















 التخلص من المواد السامة وتنقية الدم، إذ أن نتيجة عملية الهضم وتمثيل المواد الغذائية تؤدي إلى تراكم المواد التي تسمم الجسم مثل مادة البولينا urea حيث تقوم الكلية بإفرازها مذابة في البول
 تحافظ الكلية على مستوي الأملاح الطبيعية كالصوديوم والبوتاسيوم والفوسفور في الجسم عن طريق الامتصاص والإخراج.
 الحفاظ على توازن الماء والأملاح في الجسم فإذا زاد أو نقص أحدها عن الحد المعين حدث المرض وأحياناً الموت.
 المحافظة على كون الدم متعادلاً بين الحموضة والقلوية (7.4 = PH)، حيث أن الكلية تقوم بإفراز المواد الحمضية في البول عندما تزيد هذه المواد، أو القلوية عندما تزيد هذه المواد وذلك لتبقي الدم متعادلا.
 وظائف هرمونية
o الكلية تفرز هرمون الرينين Renin الذي يتحكم بمواد موجودة في الدم فيحولها إلى النوع النشط وذلك لزيادة ضغط الدم إذا قل.
o كما أنها تفرز مواد البروستاجلاندين التي تخفض ضغط الدم إذا زاد.
o كما أنها تفرز مادة تحول فيتامين (د) الخامل إلى فيتامين (د) النشط الذي له أهمية كبرى في ترسب الكلسيوم في العظام، وعدم وجوده يسبب لين في العظام والكساح للمريض.
o كما أنها تفرز مادة الإريثروبيوتين Erythropoetin التي لها دور هام في تنشيط نخاع العظم ليقوم بتكوين المزيد من كريات الدم الحمراء.
فيسولوجيا ( العمل الوظيفي) الجهاز البولي :
النسيج الكلوي مجهز لعملية الأحتفاظ بالمواد المفيدة للجسم والتخلص واخراج المواد التي قد تؤدي إلى ضرر الجسم مثل البولينا وحمض البوليك وغيرها من المواد والأملاح الزائدة مع ضبط كميات المياه في الجسم. يخرج الإنسان كمية من البول يوميا تقدر بحوالي 1.5 لتر تقريبا (تختلف حسب درجة حرارة الجو وكمية السوائل والمياه التي يشربها الإنسان). وهذه الكمية من البول نتيجة ترشيح حوالي 180 لتر من السوائل داخل الكلي. وعملية الترشيح هذه تحتاج إلى كمية هائلة من الدم ولذلك فان حوالي 20% من الدم الخارج من القلب يتجه إلى داخل النسيج الكلوي . وتعتمد عملية الترشيح علي كفاءة الوظيفة .

الفشل الكلوى :
الفشل الكلوي يعرف بأنه تدهور قدرة الكلية المريضة على ترشيح الشوائب من الدم ويتخذ الفشل الكلوي صورتين : حادة ومزمنة ، وتسمى المرحلة الاخيرة من هذا المرض الكلوي بـ الفشل الكلوي في المرحلة النهائية.
حتى يمكن لأى شخص أن يقى نفسه لابد من علاج مريض السكر علاجاً دقيقاً للحفاظ على مستوى السكر فى الدم فى حدود الأرقام الطبيعية بصفة منتظمة، أما عن مرضى ارتفاع ضغط الدم فلابد من الالتزام بالعقاقير الطبية والمتابعة السليمة للمحافظة على المعدل الطبيعى لضغط الدم، ومن الضرورى ألا يتناولوا أى عقاقير بدون استشارة الطبيب، لأن هناك الكثير من الأدوية لها أضرار سامة بالكلى، مثل أدوية الروماتيزم والمسكنات، حيث يؤدى استخدامها لفترة طويلة إلى الفشل الكلوى. ولابد كذلك من علاج المرضى الذين يعانون من التهابات متكررة مثل صديد الكلى والحصوات علاجاً سليماً، مع الرعاية الطبية الدورية حتى لو لم يكن هناك شكوى من مرض معين. ولابد أن يشمل الكشف الدورى تحليل البول وتحليل وظائف الكلى، مع الكشف بالموجات فوق البنفسجية على الكليتين.

عند الاصابة بالفشل الكلوي تصبح الكليتان غير قادرتين على أداء وظيفتهما الطبيعية فى تصفية النواتج الثانوية للجسم من الدم، ونتيجة لذلك تتراكم الفضلات ويتجمع السائل فى الجسم. أى يمكننا أن نقول أن الفشل الكلوى بصفة عامة هو حدوث قصور في عمل الكلية ووظائفها مما يؤدي إلى اختلال عام في جسم الإنسان. وسوف نتطرق إلى كلً من النوعين بشيء من التفصيل.

أنواع الفشل الكلوي:
1. الفشل الكلوى الحاد.
2. الفشل الكلوي المزمن.
الفشل الكلوى الحاد

يظهر هذا الفشل بسرعة نتيجة أسباب عديدة قد لا تكون للكلية علاقة بها، ومن حسن الحظ أن هذه الأسباب معروفة ويمكن في كثير من الأحيان الوقاية منها ومعالجتها.

أسبابه:
أسباب حدوث الفشل الكلوي تنقسم إلى ثلاث أقسام:
1. أسباب ما قبل : Pre-renal
وفي هذه الحالة تكون الكلية سليمة ولكن يحدث الفشل الكلوي الحاد نتيجة قلة التروية الدموية الشديدة (نقص كمية الدم أو البلازما أو السوائل)، مثال :
o النزف الداخلي (كقرحة الإثنى عشر أو أثناء عملية جراحية كبيرة أو الحوادث) والنزف الخارجي (كالنزف الخارجي في الكسور والحوادث أو الرعاف أو البواسير( .
o هبوط القلب أو الانخفاض الشديد في ضغط الدم (حوادث السيارات التي تؤدي إلى الصدمة Shock) .
o الحروق الشديدة حيث أنها تفقد الإنسان كمية كبيرة من البلازما وسوائل الجسم الأخرى كما أنها تسبب الصدمة للمريض التي تؤدي إلى انخفاض ضغط الدم وبالتالي حدوث الفشل الكلوي.
o إصابة الإنسان وخاصةً الأطفال بالإسهال أو القيء الشديد حيث تقل السوائل في جسم الإنسان (الجفاف Dehydration ) ومن ثم يقل ضغط الدم مما يؤدي إلى حدوث الفشل الكلوي الحاد.
2. أسباب ما بعد الكلي : (Post-renal)
وفي هذه الحالة أيضا تكون الكلية سليمة ولكن الإصابة ناتجة عن انسداد في مجرى البول (المثانة أو الحالبين معاً) وهذا الانسداد ناتج عن تكون حصوة في مجرى البول أو وجود ورم سرطاني أو حدوث تليف أو تضخم في البرستاتة.
3- وفي هذه الحالة تتعرض الكلى إلى الالتهاب الشديد ومن ثم حدوث القصور الحاد في وظائفها ومن الأسباب المؤدية إلى الالتهاب الشديد للكلى الآتي:
1- التهاب المرشحات الحاد
2- بعض أمراض الكلى كنخر الأنابيب الكلوية الحاد Acute Tubular Necrosis الذي يحدث نتيجة قلة التروية الدموية للكلية وقلة ضغط الدم مما يؤدي إلى نخر (موت) الأنابيب الكلوية وبالتالي حدوث الفشل الكلوي الحاد.
3- استخدام بعض الأدوية التي لها تأثيراً سمياً على الكلية مثل بعض المضادات الحيوية كالأمينوجلايكوزايد Aminoglycosides والتتراسيكلين وبعض مشتقات السلفا. و بعض الأدوية المساعدة للنوم. و بعض أدوية مدرات البول وعقاقير الصبغة المحتوية على اليود. و بعض الأغذية والأسمدة الملوثة صناعياً بالزئبق أو الرصاص كالسمك والمزروعات الملوثة.
4- انسداد في الشريان أو الوريد الكلوي كحدوث جلطة في أحدهما وهي نادرة الحدوث.
الأعراض والعلامات:
يكون المريض في الغالب شاحب اللون بسبب فقروزيادة السوائل في الجسم، كما تقل مقاومته للميكروبات نتيجة ضعف جهازه المناعي، كما تقل شهيته للطعام ونتيجة ارتفاع المواد السامة في جسمه يحدث غثيان وقيء ونوبات إسهال، ومن أهم أعرض وعلامات المرض الآتي:
1. قلة إفراز البول Oliguria أو توقفه Anuria وعادةً ما يقل إفراز البول إلى أقل من 400 مليلتر في اليوم الواحد وهنا يجب أن نفرق بين قلة أو توقف إفراز البول وبين انسداد مجرى البول التي تكون فيه المثانة ممتلئة بالبول ولكن المريض لا يستطيع إخراجه بسبب انحباس البول حيث يشكو المريض بآلام شديدة وتعسر في عملية التبول يمكن علاجها بإدخال قسطرة أو إيجاد فتحة في المثان.
2. التسمم البولي Uremia وهي عبارة عن تجمع للبولينا urea والمواد السامة والأملاح والأحماض التي من المفترض أن تفرزها الكلى في الدم مثل:
o ارتشاح الماء (تجمع الماء في الجسم Edema ) وخاصة في الوجه والأطراف السفلي.
o تجمع الماء والصوديوم والبوتاسيوم فى الدم وعدم إفرازها يؤدى إلى الشعور بالضعف والوهن وأحيانا حدوث فقدان للوعى ونوبات صرع. ونتيجة تجمع مادة البوتاسيوم في الدم يتأثر القلب ويكون سبب في توقفه.
o تصاب الرئتين بالالتهاب وارتشاح الماء فيها وسرعة التنفس وذلك نتيجة عدم إفراز الأملاح والماء والبولينا وحامض الهيدروجين من الجسم

تشخيص الفشل الكلوي الحاد:
1. الفحص السريري للمريض وضغط الدم وحالة التروية الدموية في جسمه ومعرفة أسباب احتباس البول أو قلته.
2. الفحص المخبري حيث يؤخذ عينة من دم المريض لتحليل نسبة البولينا ومادة الكرياتينين creatinine والبوتاسيوم في دمه كما تؤخذ عينة من بول المريض لفحصها فحصاً كاملاً.
3. فحص البطن بالسونار (جهاز الموجات فوق الصوتية).
4. أخذ عينة من الكلية حيث تؤخذ عينة من الكلى إذا كان الأمر ما يزال غامضاً لدى الطبيب.
ملحوظة هامة:
لا ينصح بإجراء تصوير الجهاز البولي بالأشعة مع إعطاء الصبغة خوفاً من أن تسبب هذه الصبغة مزيداً من القصور الكلوي إلا في حالات خاصة جداً.

الوقاية من المرض:
إن الحالات التي يتم فيها معالجة الأسباب بصورة مبكرة لا تدخل في مرحلة القصور الكلوي الحاد، وللوقاية من حدوث هذا القصور في الحالات التي تقل فيها التروية الدموية وينخفض ضغط دم المريض فيها (الحوادث وحالات الحروق الشديدة والنزف وجلطات القلب العمليات الكبيرة) يعطى المريض المحاليل اللازمة عن طريق الوريد وتختلف نوعية المحاليل بنوع الحالة، فإذا كان سبب انخفاض ضغط الدم حالة صدمة وجب إعطاء المريض محلول ملح عادي مع أدوية ترفع عن ضغط الدم، وإذا كان السبب نتيجة حروق (فقدان البلازما) وجب إعطائه دم أو بلازما.
العلاج:
إن 60% من مرضى القصور الكلوي الحاد يمكن إنقاذهم وإعادتهم إلى حالتهم الطبيعية، أما المصابون بنخر الأنابيب الكلوية فإنهم وبعد العلاج يظلون يعانون قصور كلوي مزمن، ولعلاج مرضى القصور الكلوي الحاد يعطى مادة المانيوتول عن طريق الوريد حيث أن هذه المادة تعمل على زيادة إفراز البول دون أن تمتص من الأنابيب الكلوية وبالتالي تزيد من إفراز الماء وبعض الترسبات الموجودة في الأنابيب الكلوية وبالتالي تقي هذه الأنابيب من الإصابة بالنخر. كما يجب أن تقاس كمية البول المفرزة ولا يعطى المريض من السوائل إلا ما يعادل كمية البول المفرزة بالإضافة إلى الكمية التي يفقدها المريض عن طريق العرق أو القيء أو الإسهال.يمنع المريض منعا باتاً من تناول البوتاسيوم ويعطى جليكوز وأنسولين وبيكربونات الصوديوم وذلك لتقليل نسبة البوتاسيوم المرتفعة في الدم.
تقلل نسبة الطعام المحتوي على البروتينيات المعطاة للمريض. في حالات الالتهاب أو وجود ميكروبات في البول أو الدم يعطى المريض مضادات حيوية بحيث لا تؤثر على الكلية.
يتم اللجوء إلى عملية الغسيل الكلوي (Dialysis) في الحالات التالية:
• إذا لم تنفع كل الوسائل السابقة
• حدوث فقدان للوعي أو نوبات تشنج بسبب القصور
• ارتفاع نسبة البوتاسيوم في الدم (6.5 ملي في اللتر)
• ارتفاع تركيز البولينا في الدم (200 مليجرام لكل 100 مليلتر من الدم)
• زيادة درجة حموضة الدم (PH) لدرجة الخطو
الفشل الكلوي المزمن: يعرف بأنه تدهور في وظيفة الكلى غير قابل للرجوع والذي يتطور خلال فترة اشهر واعوام. هناك تعريفات اخرى ادق علميا مثلا: ارتفاع في مستوى اليوريا والكرياتنين من غير ان يكون هناك اعراض للمرض.

الأسباب:
1- داء السكر20-40%
2- ضغط الدم الشرياني 5- 25%
3- التهاب الكبيبات الكلوية 10-20%
4- التهاب الانسجة الكلوية 5-15%
5- تضيق الشرايين الكلوية 5%
6- التهاب الاوعية الدموية وداء الذئب الاحمراري 5%
7- الامراض الولادية الموروثة (الكلى متعددة الاكياس، متلازمة البورت) 5 %
8- الحصى المزمن والتهاب حوض الكلى المزمن 10%
9- اسباب غير معروفة 5-20%
الاعراض:
(1 قد يكتشف الفشل الكلى المزمن خلال الفحص الروتيني من خلال ارتفاع مستوى اليوريا
والكرياتنين من غير ظهور اي اعراض:
2) العلامات الاولية كثرة البول نتيجة قلة قابلية التركيز و فقر الدم ويعزى الى عدة عوامل منها:
أ- قلة هورمون اريثروبيوتين
ب- قلة تكوين الدم في نخاع العظم
جـ- قلة فترة حياة كريات الدم الحمراء
د- زيادة نسبة فقد الدم عن طريق النزف
هـ- قلة الطعام مع قلة امتصاص الحديد
3- اضطراب السوائل والاملاح وحموضة الدم
4- نخر العظام
5- ضعف العضلات ووهنها
6- تلف الاعصاب الحسية والحرك
7-التغيرات الهورمونية
8- أمراض القلب والاوعية الدموية (ارتفاع ضغط الدم وعجز القلب وترسب الدهون في
الاوعية)
9- زيادة القابلية للالتهابات
10- زيادة قابلية النزف
11- الحك الجلدي والبقع الجلدي

العلاج :
(1 ايجاد السبب الرئيسي لمرض الكلى ومعالجته
(2 محاولة منع التدهور في وظيفة الكلى
(3 البحث عن عوامل قابلة للتعديل تزيد من تدهور وظيفة الكلى ومعالجته مثل ضغط الدم وعجز
القلب والتهاب المجاري البولية وانسدادها
(4 محاولة تقليل التأثيرات العكسية لفقدان وظيفة الكلى
(5 البدء في عملية الغسل الكلوي
(6 زرع كلية جديدة
(7 معالجة فقر الدم باستخدام الارثروبيوتين
(8 معالجة نخر العظام باعطاء الكاليسيوم وفيتامين D3 (ون الفا)
(9 تقليل البروتينات والدهنيات

يتم اللجوء الى عملية الغسل الكلوي لمرضى الفشل الكلوي المزمن في الحالات التالية :
(1 زيادة اليوريا >30 mmol
(2 زيادة الكرياتنين >600 micromol
(3 ارتفاع البوتاسيوم >7 mmol
4) كثرة السوائل
(5 التهاب شغاف القلب
6 ) حموضة الدم الشديدة
(7 فقدان الوعي والغيبوبة

كيف يمكن عن طريق العلاج الوقاية من الفشل الكلوى؟
يتمثل العلاج الوقائى بعلاج الحالات فى مراحلها الأولى، وهذا يعطى نتائج جيدة جداً، وغالباً تتم السيطرة على المرض بعلاج السبب، أما فى حالة حدوث فشل كلوى مزمن، يتم العلاج التحفظى أولاً عن طريق نظام غذائى معين، وبعض الأدوية الضرورية، وفى المراحل المتقدمة للمرض يتم إجراء جلسات الغسيل الكلوى، أو ما يعرف بالاستصفاء وهو إما دموى أو بريتونى.
 الغسيل الدموى:
الإنفاذ الدموي (غسيل الكلى) أو الديلزية الدموية haemodialysis تتم هذه الطريق بإخراج دم المريض من جسمه وتمريرة عبر جهاز الإنفاذ الذي يقوم بتنقيته ثم يتم إعادته إلى جسم المريض. وجهاز الإنفاذ يحتوي على غشاء رقيق يسمى المنفاذ dialyser الذي يفصل بين الدم وسائل الإنفاذ، كما يحتوي على غشاء نصف نفوذ Semipermeable والذي يسمح بمرور مواد معينة من الدم إلى سائل الإنفاذ.

كما أن الجهاز يحتوي على مضخة لضخ الدم في جهاز الإنفاذ ومن ثم إعادته إلى المريض، ويحتوي أيضاً على مصيدة الفقاعات الموجودة في الدم التي يمكن أن تسبب مضاعفات خطيرة للمريض إذا ما عادت إلى الدورة الدموية. كما يحتوي على عدة أجهزة إنذار للتنبيه إذا ما حدث خطأ ما في دائرة الإنفاذ.

ومن ميزات هذه الطريقة كفاءتها العالية في التخلص من السموم المتراكمة في الجسم. ومن عيوبها تكلفتها العالية ووجوب عملها في المستشفي مرتين إلى ثلاث مرات أسبوعيا، في كل مرة يبقى المريض دون حراك لفترة ما بين 4-5 ساعات كما أن المريض يشعر بضعف جسدي وجنسي، كما أن هذه الطريقة تعتبر العامل الرئيسي في نقل الفيروس المسبب لالتهاب الكبد الوبائي (ب) B و (ج) C.
 يوصل المريض بجهاز الكلية الصناعية ويمرر دمه في مرشح يحتوي على أنابيب دقيقة يمرر فيها الدم وفي خارجها يمرر محلول خاص . وتتكون هذه الأنابيب من غشاء رقيق يحتوي على آلاف من الثقوب الدقيقة التي تسمح بنفاذ جزئيات السموم والفضلات خارج الدم في حين أن خلايا الدم والمكونات الكبيرة الحجم لا يمكنها النفاذ خلال الغشاء الفاصل .
يساعد الغسيل (الديال) في التخلص من السموم والأملاح المعدنية المتأينة والسوائل وذلك عن طريق تدوير دم المريض من خلال جهاز كلية صناعية وتتمثل المكونات الرئيسية لعملية الغسيل الدموي في وصلة وريدية شريانية ، ونظام لمعالجة المياه ، وآخر لتوزيعها ، و محلول الغسيل الكلوي (لتنقية الدم ومكوناته) ، وماكينات الغسيل وأنابيب مرور الدم.






الترشيح ( الغسيل ) الدموي Hemodialysis

كيفية إعداد المريض للغسيل الدموى:
قبل البدء فى عملية الغسيل الدموى يجرى للمريض تجهيز من قبل الجراح، حيث يقوم بعمل نقطة الوصول الوعائية (A vascular access point) حتى يتسنى للدم أن يخرج ثم يعود أثناء عملية العلاج. ويوجد ثلاثة أنواع من نقطة الوصول (Access point):

1. الوصول المؤقت: (Temporary access)
ويجرى هذا النوع عند الغسيل الطارئ حيث يقوم الجراح بإدخال أنبوبة بلاستيكية (Catheter) فى وريد كبير فى رقبة المريض أو بالقرب من التجويف الفخذى. ولكن هذه تكون مؤقتة لأنها تكون عرضة للتلوث وتكوين الجلطات مما يسبب ضيق فى الأوعية الدموية المحيطة.

2. الناسور الوريدى الشريانى: (Arteriovenous (AV) Fistula) حيث يقوم الجراح بتوصيل الناسور الوريدى الشريانى وعادة ما يكون فى الساعد . ويأخذ الناسور الوريدى الشريانى ست أسابيع أو أكثر للألتأم ولكن ممكن أن يمكث لسنوات عديدة. ويعتبر الناسور أقل الأنواع فى تكوين الجلطات أو التعرض للتلوث.
3. الجرافت الوريدية الشريانية: (Arteriovenous (AV) Graft)
إذا كانت الأوعية الدموية صغيرة جدا لعمل ناسور يقوم الجراح بتوصيل الشريان بالوريد بأنبوبة صناعية (A synthetic tube) وهى تعمل كوريد صناعى وعادة ما يكون فى الساعد (Forearm) أو فى الجزء العلوى من الذراع وتلتأم هذه الرقعة خلال أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. ومع العناية الجيدة تمكث لسنوات عديدة ولكنها أكثر عرضة لتكوين الجلطات (Clots) والتلوث (Infection) عن الناسور.
الغسيل الدموى عند الاطفال:
أن قرار خضوع الطفل المريض لعملية الغسيل الدموي أو البريتوني يتم بعد قياس معدل الاستخلاص للسموم والبولينا وغيرها في الكلى فإذا كانت اقل من 10 في المئة من المعدل الطبيعي فلابد أن تبدأ مرحلة الغسيل لأنه لن يستطيع الحياة دون وجود تعويض لوظيفة الكلى• وفي حالة الغسيل يتم البحث عن وعاء دموي يسمح باستخدامه لسحب الدم إلى ماكينة الغسيل وغالبا ما يكون في الذراع الذي لا يستخدمه الطفل 0 في حالة صعوبة إجراء عملية توصيل الوريد بالشريان من أجل الغسيل الكلوي يتم تركيب قسطرة تعمل عمل الوريد والشريان معا بحيث يتم سحب الدم من ناحية إلى ماكينة الغسيل الدموي ثم إعادته بعد ذلك إلى الجسم من الناحية الأخرى للقسطرة، والقسطرة تكون مؤقتة لمدة شهر ونصف إلى عدة شهور أو دائمة من سنة إلى سنتين لحين نمو جسم الطفل المريض وليكون مؤهلا لإجراء عملية توصيل الوريد بالشريان• الوريد المركزي الذي يتم إدخال
القسطرة فيه يوجد في الرقبة والفخذ، والفخذ أكثر أمانا لكن لا نستطيع أن نبقي القسطرة فيه فترة حتى لا تحدث جلطة في أوردته• وبعد تركيب القسطرة يمكن أن تحدث عدوى ميكروبية عن طريقها وهنا يتم رفعها وعمل مزرعة من دم المريض لتحديد المضاد الحيوي المناسب للقضاء على الميكروب ثم يتم بعدها تركيب قسطرة جديدة• وعندما تسمح حالة الطفل بإجراء عملية توصيل الوريد بالشريان يتم الانتظار لمدة ستة أسابيع حتى يمكن استخدامها في عملية الغسيل الدموي والحكمة من الانتظار لمدة ستة أسابيع بعد توصيل الوريد بالشريان لاستغلاله في عملية الغسيل، إعطاء الفرصة للوريد لاكتساب صفات الشريان في عملية سحب الدم وخلال هذه الفترة يتم الاستعانة بالقسطرة•

العناية التمريضية قبل عملية الغسيل الكلوى:
1- لابد من شرح الاجراءتالطبية كاملة للمريض لكى يكون على دراية بما سيتم عملة و ذلك عامل نفسى قوى0
2- تسجيل العلامات الحيوية و اذا كان هناك أى نتائج فحوصات للدم يتم عرضها على الاخصائى0
3- تسجيل جميع جميع ادوية المريض و خاصة ادوية الضغط لان هبوط الضغط وارد فى عمليات الغسيل0
4- لابد من تصنيف المصابين بأمراض معدية و عدم الخلط بينهم0
5- تجهيز المريض نفسيا قبل العمل على جهاز الكلية الصناعية0
6- التأٌكد من اعدهد الكلية الصناعية ( الانابيب و التوصيلات الداخلية) و التأكد من تطهيرة و تعقيمة 100%
7 - بعض الأجهزة فيها محلول خاص يتم عمل دورة كاملة له داخل الجهاز0
8- وضع هيبارين لمنع تجلط الدم فى التوصيلات وفق معايير خاصة0
العناية التمريضية اثناء عملية الغسيل الكلوى:
1- مراقبة العلامات الحيوية و خاصة الضغط حيث تأخذ العلامات الحيوية للحالات المستقرة كل نصف ساعه و للحرجه او الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم اثناء الغسيل ( مع العلم ان اغلب المرضى ينزل الضغط اثناء الغسيل الى المعدل الطبيعى)0
2- مراقبة المريض و الجلوس قريبا منه و ملاحظة أى تغير قد يطرأ عليه0
3- ملاحظة عوارض زياده كميه السحب من شد و علاق او هبوط السكر0
4- من الضرورى مراقبة التوصيلات و التاكد من خلوها من أى خلل سواء هواء أو انسدادات او عدم تركيب التوصيلة بشكل جيد و مراقبة شاشة جهاز الكلية الصناعية0

العناية التمريضية بعد عملية الغسيل الكلوى:
1- قياس العلامات الحيوية0
2- ينصح المريض بالراحة التامة على السرير0
3- وضع جدول بأشراف الطبيب بخصوص الطعام و نوعيتة و السوائل و الكمية المطلوبة


ملاحظة:
o قد يكون المريض فى قسم العناية المركزة و فى هذة الحالة لابد من التركيز على حالة المريض المريض الصحية و التى قد تكون خطرة مع قياس العلامات الحيوية و قياس مستوى الوعى و القياسات المعروفة التى يتم أخذها فى العناية المركزة0
o التأكد من الحفاظ على التعقيم الكامل للممرض أو الممرضة0
o التأكد من توصيل الادوية التى كانت تعطى عن طريق الاجهزة الطبية0
ملاحظة:
يجب على الممرضة مراعاة الآتى:
1. يجب تثقيف المريض بالآتى:
 يجب الحفاظ على مكان الفيستولا نظيف بصفة مستمرة.
 يجب إلا تنام متأكا على هذه اليد نهائيا أو تضعها تحت رأسك.
 لاتضغط عليها نهائيا فلاتضع عليها أشياء ثقيلة.
 لاترتدى مجوهرات فى هذه اليد ولاتغطيها بأى نوع من الملابس.
2. يجب قياس النبض من عند نقطة الوصول يوميا.
3. يجب فحص الفيستولا قبل أعطاء الأدوية.
4. يجب عدم قياس الضغط أو سحب عينة دم أو إعطاء محاليل في اليد التي بها الفيستولا.

مكافحة العدوى فى وحدة الغسيل الكلوي:
يُستخدم الغسيل الكلوي كوسيلة علاجية لمرضى الفشل الكلوي تعينهم على المضي في حياتهم، ويتعرض هؤلاء لخطر الإصابة بالعدوى نتيجة الإصابة بأمراض أخرى مساعدة مثل:-
• مرض السكري.
• ارتفاع ضغط الدم.
• أمراض القلب والأوعية الدموية.
• العلاج المستخدم لتقليل المناعة.
علاوة على ذلك، تزيد عملية الغسيل (الديال) من خطورة الإصابة بالعدوى، ويرجع ذلك إلى أن العملية تتطلب التعامل مع أماكن معقمة طبيعياً كالجهاز الدوري (الدوراني)، وقد تحدث العدوى بسبب التلوث الذي قد يطرأ في خطوات الغسيل (الديال) المختلفة أو يكون السبب فيه وجود تلوث في أي من مكونات نظام الغسيل الكلوي.
أكثر أنواع الأمراض ارتباطاً بعملية الغسيل
1) عدوى مواضع الدخول إلى الجسم (مكان الدخول إلى الجهاز الدوري) "الدوراني" .
2) تجرثم الدم.
3) التهاب الغشاء البريتوني (الصفاق( .
4) التفاعلات التي ينتج عنها الحمى.
5) عدوى الميكروب المنقولة عن طريق الدم (الإيدز – التهاب الكبد)
الحد من فرصة انتقال العدوى المصاحبة لعملية الغسيل الكلوي :
قد تنتج الإصابة بالعدوى والآثار الجانبية عن عدم اتخاذ الإجراءات الكافية لمكافحة العدوى، ويمكن الحد من خطورة الإصابة بالأمراض أو حدوث الآثار الجانبية بوحدة الغسيل الكلوي )الديال) عن طريق الالتزام الصارم بالأساليب مانعة التلوث وطرق التطهير وكذلك بإجراء الصيانة على الأجهزة المستخدمة في ذلك، والمراقبة الدقيقة لكافة الإجراءات التي قد تؤدى إلى حدوث تلوث بكتيري أو كيميائي.
يعتبر انتقال العدوى عن طريق التلامس هو أهم الطرق التي تنتقل بواسطتها الميكروبات في منشآت الرعاية الصحية بما في ذلك وحدات الغسيل الكلوي (الديال). تحدث عملية انتقال العدوى حين تنتقل الميكروبات من المريض إلى يدي مقدم الرعاية الصحية الذي لم يتخذ الإجراءات الوقائية اللازمة لمكافحة العدوى والذي يقوم بلمس مريض آخر. وفي عدد أقل من الحالات يرجع السبب في انتقال العدوى إلى تلوث البيئة المحيطة بالمريض كأسطح الطاولات .... الخ . حيث تعمل كمستودع للميكروبات التي يمكن أن تعلق بيد الشخص القائم على تقديم الرعاية الصحية ومن ثم تنتقل إلى المريض. على سبيل المثال إذا تلوثت يد الشخص القائم على تقديم الرعاية الصحية بدماء أحد المرضى وكانت تحتوى على عدوى فيروسية تنتقل عن طريق الدم فيمكن حينئذ أن تنتقل إلى مريض آخر عن طريق الجلد أو مجرى الدم إذا ما تم اختراق الجلد أو الأوعية الدموية بواسطة إبرة.

منافذ الدخول إلى الجهاز الدوري (الدوراني)
يتم الدخول إلى الجهاز الدوري (الدوراني) عن طريق بعض الوسائل مثل عمل تحويلات (مجازات) شريانية وريدية خارجية، أو ناسور وريدي شرياني داخلي، أو ناسور وريدي شرياني باستخدام الترقيع الجراحي للأوعية الدموية أوغير ذلك من أجهزة الدخول المؤقتة عبر الأوعية الدموية (استخدام أجهزة الوريد المركزي " عبر الوريد الوداجي أو الوريد تحت الترقوة " ).
الاحتياطات القياسية العامة
غسل الأيدي وارتداء الواقيات الشخصية:
1. دواعي الغسيل الروتيني لليدين في وحدات الغسيل الكلوي ) الديال) :-
• قبل و بعد التعامل مع ماكينة الغسيل الكلوي )الديال).
• قبل و بعد عمل أي إجراء لا يخترق الدفاعات الطبيعية للجسم.
• بعد خلع القفازات.
• في حالة الاتساخ الظاهر لليدين.
• بعد مغادرة منطقة الغسيل الكلوي )الديال) المخصصة لخدمة مريض معين و قبل الدخول لمنطقة خدمة مريض آخر.
2. دواعي الغسيل الصحي لليدين في وحدات الغسيل الكلوي ) الديال) :-
• قبل أي إجراء يخترق الدفاعات الطبيعية للجسم (تركيب جهاز وريد مركزي أو وضع أي قثطار (قسطرة) للأوعية الدموية أو وضع قثطار(قسطرة) الغسيل المخصصة للغشاء البريتوني "الصفاق" ).
• قبل توصيل المريض بماكينة الغسيل الكلوي (الديال).
• يمكن استخدام طريقة دلك اليدين بالكحول كبديل عن غسل اليدين في حالات الطوارئ أو إذا كانت موارد المياه غير كافية بشرط أن تكون الأيدي نظيفة ظاهرياً.
القفازات:
• يجب استخدام القفازات النظيفة ذات الاستخدام الواحد (النبوذة) قبل عمل أي إجراء لا يخترق الدفاعات الطبيعية للجسم و عند التعامل مع الأسطح و الأدوات المختلفة بما في ذلك ماكينة الغسيل الكلوي (الديال)
• يجب استخدام قفازات معقمة عند القيام بأي إجراء يخترق الدفاعات الطبيعية للجسم (تركيب جهاز وريد مركزي أو وضع أي قثطار (قسطرة) للأوعية الدموية أو وضع قثطار (قسطرة) الغسيل (الديال) المخصصة للغشاء البريتوني (الصفاق) أو قبل توصيل المريض بماكينة الغسيل الكلوي عن طريق الناسور الشرياني الوريدي)
• يجب ارتداء المآزر أوالعباءات غير المنفذة للسوائل عند التواجد في منطقة الغسيل الكلوي (الديال) المخصصة للمرضى.
الأساليب المانعة للتلوث:
• ضرورة غسل الأيدي أو تطهيرها وذلك قبل التعامل مع كل مريض وبعد انتهاء التعامل معه.
• قد تتلوث الأدوات الضرورية لعملية الغسيل الكلوي (الديال) عن طريق الدم أو غيره من سوائل الجسم الأخرى إذا تم أخذها إلى منطقة الغسيل الكلوي (الديال) المخصصة لخدمة مريض معين، ومن ثم تعتبر حاملةً للعدوى التي قد تصيب شخصاً آخر إما بطريقة مباشرة أو بفعل تلوث أيدي العاملين بوحدة الغسيل(الديال) . ولذلك فإن كل الأدوات المستخدمة في الغسيل الكلوي (الديال) والتي تم العمل بها مرة واحدة أو تم أخذها إلى منطقة الغسيل الكلوي (الديال) المخصصة لخدمة مريض معين يجب التخلص منها فور استخدامها (إذا كانت معدة للاستخدام مرة واحدة ) أو تنظيفها و تطهيرها أو تعقيمها قبل إعادة استخدامها مرة أخرى أو حتى قبل إعادتها مرة أخرى لمكان نظيف أو تخزينها أو لمريض آخر حتى إذا كانت لم تستخدم.
• على العاملين بمنشآت الرعاية الصحية تحضير مجموعة أدوات معقمة لإدخال القثاطير (القساطر) الوريدية المركزية لكل مريض.
• يجب تحضير الهيبارين قبل استخدامه للمريض مباشرةً.
• غير مسموح باستخدام عبوات الحقن لأكثر من مريض.
• يجب استخدام الأساليب المانعة للتلوث عند التعامل مع الجلد المغطي لمكان الناسور وذلك لمنع حدوث العدوى (إيجاد مجال معقم واستخدام قفازات وواقيات شخصية معقمة).
• يتعين على المريض تنظيف ذراعه بصابون قبل إدخال وصلة الغسيل الكلوي في الناسور الشرياني الوريدي، ثم يمسح موضع إدخال الإبرة بمحلول مطهر للجلد ويتم ذلك بشكل دائري ثم يترك ذلك المحلول حتى يمر زمن التلامس المطلوب (راجع الأساليب المانعة للتلوث – الجزء الأول).
• المراعاة الشديدة لاستخدام الأساليب المانعة للتلوث مع عدم لمس موضع الحقن بعد تحضيره لذلك.
• في حالة الغسيل (الديال) عن طريق جهاز وريد مركزي يتم استخدام شاش معقم مشبع بمحلول مطهر وتمسح به جميع فتحات القسطرة الداخلة إلى الأوردة المركزية قبل فتحها وتوصيلها بوصلات الغسيل الكلوي (الديال) وبدء عملية الغسيل الدموي وكذلك قبل نزع وصلات الغسيل منها عند الانتهاء .
• يجب استخدام قفازات الفحص النظيفة والتقنية النظيفة أثناء تغيير الضمادات.
• عند استخدام الناسور الشرياني الوريدي أو قثاطير الأوردة المركزية لعملية الغسيل (الديال) يتعين استخدام ضمادة جديدة معقمة عقب كل عملية غسيل (الديال) ولا ينبغي استخدام لاصق طبي فوق القسطرة أو مكان الناسور مباشرة.
ينبغي توجيه المرضى نحو الطريقة الصحيحة للعناية بمكان إدخال قساطر الغسيل الكلوي (الديال).

المعدات
ماكينات الغسيل الكلوي(الديال)
مضخة الدم:
تتكون مضخة الدم من اسطوانتين أو أكثر وعادة ما تكون ضرورية لضخ دم المريض عبر مجموعة من الأنابيب و ماكينة الغسيل الكلوي (الديال) وذلك بمعدلات تدفق ثابتة ودقيقة.
ممرات السوائل داخل ماكينة الغسيل (الديال)
توجد ثلاثة أنواع لماكينات الغسيل الكلوي (الديال) وهى كالتالي: -
• ماكينات إعادة التدوير – وتعمل هذه الماكينات على إعادة تدوير سائل الغسيل بصورة مستمرة خلال ماكينة (الديال) الغسيل أثناء عملية الغسيل الكلوي.
• ماكينات إعادة التدوير أحادية المرور: وتقوم هذه الماكينات بإعادة تدوير السائل بصورة مستمرة خلال ماكينة الغسيل أثناء عملية الغسيل الكلوي (الديال) و مع ذلك فإنه يتم إبدال جزئي لسائل الغسيل (الديال) وذلك عن طريق التدفق المستمر لسائل جديد.
• الماكينات أحادية المرور: تقوم الماكينات أحادية المرور بالتدفق المستمر لسائل (الديال) الغسيل الذي يمر خلال الماكينة ثم يتم التخلص منه دون إعادة تدويره.

بيانات تتعلق بماكينة الغسيل الكلوي التي تعمل بطريقة إعادة تدوير سائل الغسيل وماكينة الغسيل الكلوي التي تعمل بطريقة إعادة تدوير سائل الغسيل أحادية المرور :
1. ينبغي أن يتم تطهير كل ممرات السائل فوراً بعد كل مريض.
2. إذا ما حدث تسرب للدم عندئذ يتم استخدام عمليات التطهير للتحكم في العدوى البكتيرية في الماكينات وذلك لتقليل تلوث الدم للوصول به إلى مستويات يصعب عندها الإصابة بالعدوى.
3. يجب ألا تسمح لمخلفات ماكينة الغسيل الكلوي (الديال) بالعودة مرة ثانية إلى الماكينة.
وغالباً ما يتم ذلك عن طريق تكون فجوة هوائية بين خرطوم الصرف وحوض الصرف.
أنابيب الدم:
لتجنب تلوث الدم بالبكتريا وتلوث أنابيب الدم ينبغي إتباع إجراءات التحكم التالية:
 أبعد الأنابيب الوريدية عن حاوية المخلفات أثناء عملية تحضير ماكينة الغسيل الكلوي (الديال) .
 يجب دائماً غسل الأيدي بعد التعامل مع المخلفات .
 تطهير الحاويات المخصصة للتخلص من المخلفات الناتجة عن عملية الترشيح يومياً.
 تنظيف ماكينات الغسيل الكلوي (الديال) .
 القيام بإجراءات الشطف والتطهير للماكينات أحادية المرور في بداية اليوم ونهايته.
 بالنسبة لماكينات إعادة التدوير يتم القيام بإجراءات الشطف والتطهير بعد كل استخدام. اتبع نفس الأساليب للقيام بعملية التنظيف والتطهير إذا ما حدث تسرب للدم بغض النظر عن نوع ماكينة الغسيل الكلوي (الديال) المستخدمة.
 يجب استخدام واقيات لمجسات ضغط الدم الوريدي وينبغي أن يتم تغييرها بين المرضى وألا يعاد استخدامها مرة ثانية.
البيئة
 صياغة بروتوكولات مكتوبة لتنظيف وتطهير الأسطح والمعدات في وحدة الغسيل الكلوي (الديال) ويتضمن ذلك التنظيف الدقيق قبل القيام بأي عملية للتطهير.
 ينبغي إتباع تعليمات الشركة المصنعة عند القيام بأي عملية تطهير لأي جهاز.
 تنظيف الأسطح البيئية لمنطقة الغسيل الكلوي (الديال) المخصصة لخدمة المريض بعد جلسة الغسيل الكلوي ويتضمن ذلك سرير الغسيل الكلوي (الديال) والكرسي
 والمنضدةالمتحركة (التروللي) والأسطح الخارجية لماكينة الغسيل الكلوي و الأسطح القريبة المختلفة، وتتضمن عملية التنظيف تنظيف السلات المستخدمة المخلفات ، وذلك باستخدام أي نوع من أنواع الصابون أو المطهرات.
 ينبغي تغيير الأغطية بين المرضى.
 تنظيف الأجهزة الطبية بعد استخدامها (على سبيل المثال المقصات والكلابات " أشرطة الكهرباء" والسماعات وأجهزة قياس ضغط الدم)، استخدام عمليات التطهير متوسطة المستوى إذا ما تم رؤية الجهاز ملوثاً بالدم.
 ينبغي على أعضاء طاقم نظافة الغرف في وحدة الغسيل الكلوي (الديال) أن يزيلوا الأقذار و أي من المخلفات.
التعامل مع انسكابات الدم والسوائل الأخرى
يجب التخلص من السوائل التي يحتمل احتوائها على مواد معدية على الفور، فبالإضافة إلى منع تفشى العدوى فإن سرعة التخلص منها تساعد على عدم وقوع حوادث.
عند تنظيف الدم والسوائل الأخرى، يراعى ما يلي:
° ارتداء القفازات بصفة مستمرة ( كتلك الأنواع السميكة أو التي تستبدل بعد كل استعمال).
° إذا كانت كمية السائل المراد تنظيفه قليلة يمسح بقطعة قماش ثم يتم التطهير بواسطة قطعة أخرى مشبعة بمحلول مطهر.
° أما إذا كانت الكمية كبيرة يتم وضع قطعة قماش جافة أو فوطة ورقية كبيرة جافة تستعمل مرة واحدة (نبوذة) حتى تتشرب السائل المراد تنظيفة و يسكب عليها محلول الكلور المركز لمدة مناسبة ثم يتم رفع الفوطة الورقية المشبعة بالدم أو السائل العضوي وذلك مع الحفاظ على ارتداء القفاز ويتم التخلص منها في كيس خاص ويتم التخلص منه مع المخلفات الطبية الخطرة. يتم وضع محلول الكلور غير المخفف مرة أخرى على المنطقة الملوثة ويترك لفترة تلامس مناسبة ثم تجفف المنطقة.
° لا تقم بوضع قطعة من القماش فوق السائل لتنظيفه فيما بعد، فربما يتعثر شخص به وينزلق مما يؤدى إلى إصابته.
° تذكر دائما أن المعدات الملوثة تساعد على نشر الكائنات الدقيقة في محيط المستشفي أكثر من الحد منها، كما تحتاج المواد المستخدمة في التنظيف وأدواته إلى تنظيف (يرجع إلى تنظيف المعدات).
المراقبة الميكروبيولوجية
• يجب أن تتم عملية المراقبة الميكروبيولوجية للمياه المعالجة مرة واحدة شهرياً على الأقل وزيادة عدد المرات إذا ما ثبت وجود أي مشاكل.
• يجب تجميع عينات المياه المستخدمة في عمل جهاز الغسيل الكلوي (الديال) عند النقطة التي تصل فيها المياه إلى الجهاز.
• يجب أخذ عينات من المياه التي تستخدم في إجراءات تنظيف و تطهير جهاز الغسيل الدموي لإعادة استخدامه أو المياه التي تستخدم في تخفيف المطهرات.
• يجب تجميع عينات من المياه المستخدمة في الغسيل الكلوي (الديال) وذلك في أثناء إجراء عملية الغسيل الكلوي أو بعد انتهائها.
الفحص الميكروبيولوجي للعينات
• يجب أن يتم الحصول على الأعداد الكلية للبكتريا الحية الموجودة في المياه إما باستخدام أسلوب المزرعة أو أسلوب الترشيح الغشائي. ولا يجب استخدام المعاير في أخذ عينة من المياه حيث أن قلة كمية المياه المستخدمة بهذا الأسلوب تجعل الفحص بهذه الطريقة غير دقيق.
• من الضروري معرفة نوع الميكروبات الموجودة بعينات المياه للربط بين الأعداد الكبيرة منها بحالات التسمم البكتيري.
• يجب ألا تزيد الأعداد الكلية للبكتريا الحية الموجودة في المياه المستخدمة في إعداد جهاز الغسيل الكلوي(الديال) أو في إجراءات أعداد أجهزة الغسيل الدموي (الديال) عن 50 وحدة مستعمرة بكتيرية لكل ملليلتر.
• يجب إلا تزيد الأعداد الكلية للبكتريا الحية الموجودة في محلول الغسيل الكلوي عن 2000 وحدة مستعمرة بكتيرية لكل ملليلتر.، وفي حالة زيادة عددها عن هذا الحد فإنه يجب تطهير معدات جهاز الغسيل الكلوي وإعادة إجراء المزرعة.
معالجة المياه المستخدمه في إجراء عملية الغسيل الكلوي (الديال)
مياه البلدية أو المياه الصالحة للشرب المستخدمة في الغسيل الكلوي (الديال) أو إعادة تدوير أجهزة الغسيل الكلوي (الديال) لا بد أن تعالج للتخلص من الملوثات الكيميائية و البكترية أو السموم البكتيرية التي قد تضر بالمرضى، عندما يتم تنقية الماء من الكلور أثناء عملية معالجة المياه لتستخدم في عملية الغسيل الكلوي تكون الفرصة مهيأة أكثر للنمو البكتيري، لذلك يتحتم توخي الحرص والعناية في كل مرحلة أثناء عملية معالجة المياه للتقليل من خطر اختراق البكتريا للنظام أو السماح للمياه التي تمت معالجتها أن تظل راكدة.


ملاحظة:
لا يوجد نظام كفاءته 100% في التخلص من البكتريا أو السموم. وهذا يعني أن المياه المنتجة في حاجة ماسة إلى المتابعة المستمرة خشية تلوثها بفعل البكتيريا أو السموم.

المرشحات، المرشحات الفائقة، التطيهر باستخدام الأشعة فوق البنفسجية
تستخدم بعض مراكز الغسيل الكلوي (الديال) المرشحات العادية، والمرشحات الفائقة أو الأشعة فوق البنفسجية للعمل على تقليل التلوث البكتيري أو السمي إلى أقصى حد ممكن. الأشعة فوق البنفسجية ربما تكون غير فعالة في القضاء على بعض أنواع البكتريا ولا تعمل على التخلص من السموم، إذ تعتبر المرشحات الفائقة هي القادرة فقط على القضاء على البكتريا والسموم.
التعامل مع المخلفات
• ينبغي وضع كل الأدوات الواجب التخلص منها في أكياس سميكة بصورة كافية لمنع التسرب، ومن الممكن أن تكون المخلفات الناتجة عن وحدة الغسيل الدموي(الديال) ملوثة بالدم لذا ينبغي التعامل معها تبعاً لذلك.
• ينبغي التخلص من المخلفات الطبية الصلبة بصورة ملائمة.
• يتم التخلص من الأدوات الحادة فور انتهاء استخدامها في حاويات الأمان الخاصة بها. يجب أن يكون هناك حاوية بالقرب من كل منطقة خدمة مريض (واحدة لكل مريض).
العاملون بوحدات الغسيل الكلوي (الديال)
▪ يجب توفير التدريب والإرشادات اللازمة للأشخاص المعرضين للإصابة بالعدوى بحكم عملهم وذلك بصورة منتظمة ( سنوياً مثلاً ) كما يتم توفير التدريب والإرشادات اللازمة للموظفين الجدد قبل تسلمهم العمل بوحدات الغسيل الكلوي(الديال).
▪ يجب تطعيم جميع العاملين بوحدات الغسيل الكلوي (الديال) ضد فيروس الالتهاب الكبدي الفيروسي (بي).
▪ يتعين على العاملين ارتداء ملابس خاصة مضادة للتسرب وواقيات الوجه وواقيات للعين لحماية أنفسهم من العدوى ووقاية ملابسهم من الاتساخ عند القيام بالإجراءات التي قد يتعرضون خلالها لتناثر رذاذ أو دفقات الدم (كما هو الحال عند بدء إجراء الغسيل الكلوي (الديال) والانتهاء منه وكذلك عند تنظيف أجهزة الغسيل الكلوي (الديال) وأثناء عملية فصل الدم).








 ▪


 يجب استبدال الملابس الواقية إذا تعرضت للتلوث بالدم أو بسوائل وإفرازات وفضلات الجسم وبين كل شفت و آخر.
▪ ينبغي ألا يقوم أعضاء طاقم العمل بتناول الأطعمة أو المشروبات أو التدخين في المكان المخصص لإجراء الغسيل الكلوي ولا في المعمل.
▪ لا يوصى باتخاذ أي إجراءات خاصة أو فرض أي قيود على عمل من هم مصابين بأحد الأمراض المنقولة عن طريق الدم (التهاب الكبد الفيروسي (بي) و (سي) و فيروس العوز المناعي المكتسب (الإيدز).

أمور هامة تتعلق برعاية المرضى
يتطلب الغسيل الكلوي وعياً من المريض للحد من خطورة الأمراض التي قد تسببها العدوى والتي قد يترتب عليها أيضاً حدوث الوفاة، وهناك خطوات يتعين اتخاذها لتوعية المريض منها:
▪ توجيه المرضى إلى ضرورة الحفاظ على موضع دخول قساطر الغسيل الكلوي (الديال) نظيفاً وجافاًًًًًًًً في جميع الأوقات، وينبغي التأكيد على أهمية النظافة الشخصية للمريض وعلاقتها بعدوى مواضع الدخول.
▪ توجيه المرضى نحو الطريقة السليمة للعناية بموضع الدخول وضرورة إدراكهم لأعراض وعلامات الإصابة بالعدوى والأبلاغ بها فوراً ومن هذه الأعراض الحمى أو الشعور بالبرد أو الرعشة والألم أو الاحمرار أو ظهور ارتشاح حول الموضع.
▪ يسمح للمرضى بتناول الوجبات التي تقدمها وحدة غسيل الكلى(الديال) أو بتناول الأطعمة التي يتم إحضارها من منازلهم أثناء إجراء الغسيل. يجب أن يتم تنظيف الأكواب والأطباق والأوانى الأخرى بالطريقة المعتادة . ولا يتطلب الأمر توجيه اهتمام خاص بتنظيفها.

العناية التمريضية المتكاملة لمرضي الغسيل الدموي
تتم عملية الغسيل الدموي عن طريق تحويل الدم المحتوي علي السموم إلي جهاز الكلي الصناعية ليتم تنقية الدم خلاله ثم خروج الدم مرة أخري من الجهاز إلي المريض. يحتوي المرشح علي آلاف من الشعيرات والأنابيب الدقيقة التي يمر الدم من خلالها وعن طريق جدارها الشبة نفاذ يتم التخلص من الماء والسموم إلي الديالزيت التي يغمر هذه الأنابيب ويحيط بها من الخارج. لابد من الحفاظ علي التعقيم أثناء إجراء هذه العملية للمريض.

من أهم متطلبات الغسيل الدموي:
1- المرشح ( الكلي الصناعية )
2- الدياليزيت
3- جهاز الغسيل
4- الأوعية الدموية التي تستعمل في عملية الغسيل الكلوي



الأوعية الدموية التي تستعمل في عملية الغسيل الكلوي:
 أهم النقاط عند إجراء عملية الغسيل الدموي هو إجراء عملية الفيستولا.
 الفيستولا هي الوعاء الدموي الذي يسمح بحدوث عملية تنقية الدم وتتم عن طريق إجراء جراحي يسمح بتدفق من 250 – 300 مللي لتر دم في الدقيقة الواحدة وبدون هذا الوعاء لا يمكن أن تتم عملية الغسيل وهي تتم عن طريق توصيل شريان بوريد .

أنواع الفيستولا
1- فيستولا مؤقتة 2- فيستولا دائمة
1- الوصلة الشريانية الوريدية الخارجية ( الشنط) :
هي عملية مؤقتة تجري عن طريق الجراحة وذلك عن طريق توصيل 2 كانيولا مصنوعة من مادة معينة إلي الشريان والوريد الذي بالزراع أو الساق ويتم توصيلها معا ليكونا الشكل U وينتقل الدم من الشريان عبر الوصلة إلي الوريد وعند إجراء عملية الغسيل الدموي يتم توصيل الجزء الشرياني بالجهاز حتى يمتلئ بالدم ويخرج مرة ثانية من الجهاز ليعود إلي المريض وذلك عبر الوصلة الوريدية وعند إنهاء الغسيل يتم توصيل الوصلتين ليكونا U مرة أخري.


المميزات العيوب
 تعتبر هذه الطريقة سريعة لإجراء الغسيل الفوري.
 العدوى مكان الحقن
 تكون الجلطات
 النزيف عند انتقال أو انزلاق U من مكانها .

2- الوصلة الشريانية الوريدية الداخلية ( الفيستولا ):
هى عملية دائمة، هذه الطريقة يتم عملها عن طريق الجراحة وذلك بتوصيل الشريان إلي الوريد عن طريق خياطة النهايات أو عن طريق التوصيل الجانبي أو توصيل الجانب إلي النهاية وذلك حسب رؤية الجراح. وعند توصيل الشريان إلي الوريد بهذه ألطريقه يتم عمل ناسور بين شريان كبير ووريد كبير يؤثر علي تضخم الوريد .
تحتاج الفيستولا إلي من 1-2 أسبوع لإمكان استعمالها لإعطاء الفرصة للوريد للتمدد والاتساع حتى يمكن اختراقه بواسطة الإبر المخصصة لذلك والحصول علي كمية من الدم كافية لإجراء الاستصفاء الدموي بكفاءة عالية. ( كما موضح بالصورة )


3- الجرافت:
وفية يتم عمل وصلة صناعية من مادة معينة ( أنبوبه زرعها تحت الجلد) لاستعمالها كوريد في المرضي الذين ليس لديهم دم كافي داخل الأوعية الدموية. ويتم توصيل نهاية الجرافت إلي الشريان ثم تمر تحت الجلد ويتم توصيل ال

موضوع جميل ومفيد