- الأدرينالين Adrenaline
دواعي الاستعمال الجرعة
حالات توقف القلب لأي سبب. 1مجم بالوريد وكل3-5 دقائق.
الإستخدام:
يتوافر الأدرينالين عادة في تخفيفين و هما 1: 10000(10مل من هذا المحلول تحتوي على 1 مجم من الأدرينالين) 1: 1000(1مل من هذا المحلول يحتوي على 1 مجم من الأدرينالين)
ويعطى الأدرينالين 3 مجم مخفف في 10ـ20 مل ماء مقطر وخلال الأنبوبة الحنجرية في حالة تأخر أو تعذر وجود مدخل وريدي في حالات توقف القلب. ويختلف امتصاص الأدرينالين خلال الأنبوبة الحنجرية.
لا يوجد دليل علمي يؤيد إعطاء جرعات أعلى لمريض توقف القلب غير المستجيب للعلاج. وقد يلزم إعطاء الأدرينالين في صورة تقطير وريدي Venous infusion في فترة ما بعد الإنعاش وتسبب الجرعات الزائدة من الأدرينالين زيادة معدل النبض وقصور في الدورة الدموية للقلب وكذلك تسارع وارتجاف بطيني وذلك عند رجوع الدورة الدموية التلقائية وبمجرد إستعادة إيقاع القلب الذي يروي الأنسجة يتم التدرج إذا لزم الأمر في جرعة الأدرينالين حتى نصل إلى ضغط دم مناسب .
وتكون جرعة الأدرينالين 50 - 100 ميكروجرام كافية لمعظم حالات انخفاض ضغط الدم .
المفعول:
يعد الأدرينالين مركباً أمينياً محاكياً للجهاز العصبي السيمثاوى ذا مفعول مباشر على مستقبلات ألفا وبيتاً ويقوم الأدرينالين بالجرعة المستخدمة في الإنعاش باستثارة كل من مستقبلات ألفا 1و2 مما يؤدي إلى انقباض الأوعية الدموية ويعمل على زيادة المقاومة داخل الأوعية الدموية خلال عملية إنعاش القلب والتنفس مما يؤدي إلى زيادة نسبية في تروية المخ والشرايين التاجية .
ويقوم الأدرينالين بزيادة معدل نبض القلب وقوة الإنقباض في القلب النابض وذلك عن طريق مستقبلات بيتا وقد يكون ذلك مضراً نظراً لزيادة إحتياج عضلة القلب من الأكسجين مما قد يزيد من قصور الدورة الدموية. وقد يحسن التأثير الناتج عن استثارة مستقبلات بيتاً من تدفق الدم من المخ وهذا التأثير مستقل عن تأثير استثارة مستقبلات ألفا الذي يؤدي إلى زيادة ضغط التشبع ويقوم الأدرينالين بزيادة استثارة عضلة القلب ويسبب ذلك اضطراب إيقاع القلب خاصة عندما تعاني عضلة القلب من قصور الدورة الدموية أو انخفاض الأكسجين. وقد يتسبب في عودة الإرتجاف البطيني Ventriculor Fibrillation بعد القيام بالإنعاش .
- فازوبرسين
ظل الأديرنالين هو الدواء الأول المحاكي للجهاز العصبي السيمثاوى في حالات توقف القلب على مدى 40 عاماً.
وكان تأثيره كدواء قابض للأوعية الدموية عن طريق مستقبلات ألفا مسبباً زيادة المقاومة داخل الأوعية الدموية مما يسبب زيادة نسبية في تروية المخ والشرايين
التاجية .
والمفعول الناتج عن استثارة مستقبلات بيتا (الداعم للإنقباض والزائد عن معدل النبض).
يمكن أن يزيد من تدفق الدم في الشرايين التاجية والمخية. ولكن الزيادة المصاحبة من استخدام عضلة القلب للأكسجين واضطراب إيقاع القلب البطيني (خاصة عندما تكون عضلة القلب في بيئة حامضية) وكذلك نقص الأكسجين المؤقت في الدم الناتج عن التحويل الشرياني الوريدي يمكن أن يبطل أثار تلك الفوائد.
وقد أدت الآثار الجانبية الناتجة عن مستقبلات بيتا إلى بحث العلماء عن دواء بديل قابض للأوعية الدموية
.
الفازوبرسين :
هو هرمون طبيعي مضاد لإدرار البول. ويعمل في الجرعات العالية كدواء قوي قابض للأوعية الدموية عن طريق استثارة مستقبلات 71 في العضلات الملساء.
وقد ظهرت أهمية الفازوبرسين في حالات توقف القلب من خلال دراسات لحالات توقف القلب خارج المستشفى عندما وجد أن تركيز ذلك الهرمون عالي في الحالات التي نجح فيها إنعاش القلب.
وعلى الرغم من أن الدراسات الأكلينيكية والدراسات التي أجريت على حيوانات أثبتت تحسن واضح في قيم الحركة الدموية عند استخدام ذلك الهرمون فإن استخدامه لم يؤكد تحسن في معدلات النجاة.
ولقد قامت دراستين كبيرتين عشوائيتين بمقارنة عقار الفازوبرسين بالأدرينالين في حالات توقف القلب داخل وخارج المستشفى، وفي الدراستين تلقى المرضى الفازوبرسين والأدرينالين مبدئياً بطريقة عشوائية مع إعطاء الأدرينالين في حالة عدم الاستجابة كعلاج منقذ. وقد وجدت الدراستين عدم وجود تحسن في معدلات النجاة أو الجرعة في إحدى الدراستين مقارنة بالأدرينالين 1 مجم. مع تكرار الجرعة أيضاً وكقابض للأوعية الدموية.
وفي دراسة كبيرة لحالات توقف القلب خارج المستشفى (الغير مخطط لها قبل بدء الدراسة ) وجد تحسن واضح في معدل النجاة حتى الخروج من المستشفى في مرضى انعدام النشاط الكهربائي لكن بدون فرق في عدد المرضى الذين نجوا بحالة عصبية طبيعية .
وفي دراسة حديثة ضمت خمس محاولات عشوائية وجدت عدم وجود فرق جوهري بين الفازوبرسين و الأدرينالين إحصائيا في نقاط العودة التلقائية للدورة الدموية والوفاة خلال 24ساعة أو الوفاة قبل الخروج من المستشفى.
وبتحليل مجموعات مصغرة من تلك المجموعات على أساس إيقاع القلب لم تجد أي فرق إحصائي جوهري في معدلات الوفاة قبل الخروج من المستشفى .
ولا يوجد حالياً نتائج نهائية تشير إلى استخدام الفازوبرسين كبديل للأدرينالين أو كعلاج بديل له في حالات توقف القلب كما أن الاستخدام الحالي الشائع للأدرينالين بدعم من استمرارية استخدام الأدرينالين مبدئياً كقابض للأوعية الدموية في كافة أنماط توقف القلب
.
الكالسيوم:
دواعي الاستعمال الجرعة
*انعدام النشاط الكهربي الناتج عن ارتفاع نسبة البوتاسيوم بالدم.
*انخفاض نسبة الكالسيوم بالدم .
*جرعة زائدة من أدوية اغلاق قنوات الكالسيوم ارتفاع نسبة الماغنسيوم بالدم . 10مل 10% كالسيوم كلوريد بالوريد.
الاستخدام:
يلعب الكالسيوم دوراً حيوياً في الآلات الخلوية المسببة لانقباض عضلة القلب وعلى الرغم من ذلك لا تجد بيانات كافية تدعم وجود أي تأثير نافع للكالسيوم بعد حدوث معظم حالات توقف القلب وقد تؤدي تركيزات الكالسيوم في البلازما التي تحدث بعد الحقن لتأثيرات ضارة على عضلة القلب التي تعاني من قصور الدورة الدموية وقد تعود الإفاقة المخية لذلك يجب ‘عطاء الكالسيوم أثناء الإنعاش عندما يكون لازماً فقط .
المفعول :
يمكن للكالسيوم أن يقوم بإبطاء معدل القلب والتمهيد لحدوث اضطرابات إيقاع ويمكن إعطاءه بالحقن الوريدي السريع في حالات توقف القلب أما في حالة وجود دورة دموية تلقائية فينبغي إعطاءه ببطء وينبغي عدم إعطاء محاليل كالسيوم وبيكربونات الصوديوم في وقت واحد بنفس المسار الوريدي .
- بيكربونات الصوديوم:
دواعي الإستعمال الجرعة
*زيادة نسبة البوتاسيوم بالدم والتي تهدد حياة المريض .
*توقف القلب المصاحب لزيادة نسبة البوتاسيوم بالدم .
*زيادة جرعة مضادات الإكتناب . 50مل8،4%
بيكربونات
صوديوم بالوريد.
الاستخدام:
لا ينصح بإعطاء بيكربونات الصوديوم بصورة روتينية في حالات توقف القلب التي تحدث خارج المستشفى أو بعد الرجوع التلقائي للدورة الدموية .
ويعطى بجرعة 50مل مول لو صاحب توقف القلب ارتفاع في نسبة البوتاسيوم بالدم أو الجرعة الزائدة من مضادات الإكتناب ثلاثية الحلقات.
ويمكن تكرار تلك الجرعة حسب الحالة الإكلينيكية ونتيجة غازات الدم ويعطى بعد الخبراء بيكربونات الصوديوم لو كان الأس الهيدروجين في الشريان أقل من7،1.
في حالة توقف القلب لا تعبر غازات الدم الشرياني عن حالة الخلايا .
ويكون نسبة الاس الهيدروجين أقل من تلك في الشريان وتكون قيمته في الدم الوريدي المختلط أكثر تعبيراً عن نسبة الاس الهيدروجيني في الخلايا .ولأنه من النادر من تكون قثطرة الشريان الرئوي موجودة ففي هذه الحالة فإن تحليل غازات الدم في الوريد المركزي في حالة وجود قثطرة وريد مركزية يعطي تقريراً أقرب لقيم الحالة القلوية والحامضية في الخلايا في الخلايا عنها في الشريان .
المفعول :
يؤدي إعطاء البيكربونات إلى توليد ثاني أكسيد الكربون والذي ينتشر سريعاً داخل الخلايا مما يسبب زيادة الحامضية داخل الخلايا وحدوث تأثير سلبي على انقباض عضلة القلب التي تعاني من قصور في الدورة الدموية وتكوين كمية كبيرة من الصوديوم تمثل عبئاً على الدورة الدموية والمخ .
*حدوث تجول في منحنى انفصال الأكسجين إلى اليسار مما يمنع من وصول الأكسجين إلى الأنسجة .
*وتؤدي الحامضية الخفيفة إلى تمدد الأوعية الدموية ويمكن أن يزيد من الدم المغذى إلى للمخ وذلك فإن التصحيح الكامل للأس الهيدروجيني للدم الشرياني يمكن أن يقلل تدفق الدم في للمخ في فترة حرجة مع إخراج الرئتين لإيونات البيكربونات في صورة ثاني أكسيد الكربون تلزم زيادة عملية التنفس ولكل هذه الأسباب يجب أن تكون الحامضية الأيضية للدم شديدة حتى يمكن استخدام بيكربونات الصوديوم .
السوائل :
يعتبر انخفاض حجم الدم سبب يمكن تصليحه إذا كان مسبباً لتوقف القلب ولذلك يجب استخدام السوائل الوريدية عند الشك في وجود ذلك السبب وفي المراحل الأولى من الإنعاش لا توجد أفضلية واضحة لاستخدام المحاليل الغروية ويمكن استخدام محلول الملح الطبيعي 0،9% أو محلول لبنات ولا يجب أن تستخدم الجلوكوز لأنه سوف يؤدي إلى الانتشار السريع بعيداً عن المسار الدموي ويسبب ارتفاع في نسبة السكر بالدم والتي يمكن أن تزيد من المضاعفات العصبية التي تعقب القلب سوءاً وفي حالات انخفاض حجم الدم عندما يكون السبب جراحياً مثل حالات ما بعد العمليات أو انفجار
الأبهر أو في الحوادث فإن معدل تنقيط المحاليل بطريقة زائدة يمكن أن يزيد من النزف ويسبب كذلك تخفيف في عوامل التجلط .
ولا توجد دراسات منشورة على الإستخدام الروتيني للمحاليل بالمقارنة مع عدم إعطاء محاليل في حالات عدم انخفاض حجم الدم في حالات توقف القلب وفي حالات انخفاض حجم الدم فإن استخدام كميات زائدة من المحاليل عند عمل إنعاش القلب يعتبر ضاراً وتستخدم المحاليل الوريدية لزيادة معدل وصول الأدوية المحقونة بالأوردة الطرفية إلى الدورة الدموية المركزية .
وعند رجوع الدورة الدموية التلقائية فإن تنقيط المحاليل يكون مبنياً على أساس التقسيم الاكلينيكي .
علاج الجلطة أثناء توقف الإنعاش الطبي الرئوي :
دواعي الاستعمال الجرعة
توقف القلب الناتج عن جلطة الشريان الرئوي . *تنيكتبليز 500-600 ميكروجرام/كجم وريد على مدى 10 ثوان.
*التبليز (tpa.2)10مجم وريد على مدى1-2دقيقة تتبع بالتنقيط الوريدي90مجم على مدى ساعتين.
الاستخدام :
إن معدل النجاة والحالة العصبية الجيدة بعد إعطاء مذيبات الجلطة أثناء الإنعاش القلبي الرئوي سجلت في المرضى التي سجلت عملية الإنعاش لهم لأكثر من ساعة ولو أعطى مذيب الجلطة في هذه الإثناء لابد من الأخذ في الاعتبار إمكانية استمرار الإنعاش على الأقل 60-90 دقيقة قبل إنهاء محاولات الإنعاش .
الدواعي:
لا بد من الأخذ في الإعتبار استخدام مذيبات الجلطة في حال توقع أو إثبات الجلطة الرئوية ولا توجد معلومات اكلينيكية كافية تشجع من استخدام مذيبات الجلطة روتينياً في حالات توقف القلب غير الناتجة عن حوادث .
محاولات إذابة الجلطة تأخذ في الاعتبار في حالات توقف القلب للبالغين على أساس كل حالة بمفردها بعد الفشل المبدئي في الإنعاش المستمر في المرضى الذين يتوقع فيهم أن يكون توقف القلب ناتج عن الجلطة ولا تعوق استمرارية الإنعاش من إعطاء أدوية شريان الجلطة .
المفعول:
*توقف القلب للبالغين يكون دائماً بسبب قصور الدورة الدموية للقلب المصاحب لجلطة الشريان التاجي .
*توجد العديد من التقارير الخاصة بنجاح مذيبات الجلطة في حالات توقف القلب لا سيما إذا كان توقف القلب ناتج عن جلطة رئوية وكان استخدام مذيبات الجلطة لإذابة جلطة الشريان التاجي والرئوي محور العديد من الدراسات .
*وفي الدراسات التي أجريت على الحيوانات كانت مذيبات الجلطات ذات آثر فعال على تنقيط الدم إلى المخ أثناء عملية الإنعاش والدراسات الأكلينيكية سجلت نسبة أقل من الغيبوبة الناتجة عن نقص الأكسجين إلى المخ أثناء إنعاش القلب .
*وقامت العديد من الدراسات بدراسة إعطاء مذيبات الجلطة في حالات توقف القلب الغير ناتج عن حوادث والتي لا تستجيب للعلاج الطبيعي .
دراستين أكدتا زيادة معدل رجوع الدورة الدموية التلقائية بدون تحسن واضح في معدل النجاة إلى الخروج من المستشفى وأكدت دراسة أخرى زيادة معدل النجاة من العناية المركزية.
وعند إعطاء ذلك العقار لمرضى الجلطة المتوقع أو المثبت أكدت دراستين فوائد محتملة؛ أحد النتائج كانت التحسن في معدل النجاة عند 24 ساعة .
لم تجد العديد من الدراسات الأكلينيكية زيادة في مضاعفات النزيف الناتج عن ذلك العقار أثناء إنعاش القلب الرئوي في حالات توقف القلب الغير ناتج عن حوادث .
القسم الثاني:أدوية تستخدم في فترة ما حول توقف القلب
:
يقدم هذا القسم معلومات مفصلة عن الأدوية المستخدمة في فترة ما حول توقف القلب إن دور الأتروبين والأميودارون واللدوكين في علاج توقف القلب قد تم بيانه في القسم الأول ولا بد من تذكر أن الأدوية التي تعالج اضطراب إيقاع النبض هي نفسها التي قد تسبب تلك الإضطراب .
- ادينوزين:
دواعي الاستعمال الجرعة
ـالتسارع القلبي ذو الموجة الضيقة المنتظم والمستمر .
التسارع القلبي ذي الموجة الواسعة معروف أنه تسارع فوق بطيني والذي يصاحبه انغلاق في الصغيرة اليسرى والذي لم يستجيب لاستشارة العصب الحائز . 6مجم و 12 مجم و 13مجم.
الاستخدام:
ينبغي استخدام الأدينوزين فقط في مكان يوفر وسائل المراقبة مثل وحدة رعاية القلب أو وحدة مركزة رعاية مركزة أو غرفة العمليات أو قسم الطوارئ ) حيث أنه قد تحدث فترات مؤقتة من التباطؤ الجيبي الشديد.
والميزة الكبرى للأدينوزين هي أنه خلافاً للفيراباميل يمكن إعطاؤه للمريض القلبي ذي الموجة العريضة غير محدد السبب وسيقل المعدل البطيني في حالة التسارع فوق البطيني مؤقتاً بينما سيظل كما هو في حالة التسارع البطيني ويعتبر الأدينوزين فعالاً في إيقاف الغالبية العظمى من حالات تسارع القلب عند الوصلة الأذنية البطينية كما أن له ميزة أخرى وهي أنه لا يسبب تأثيرات سلبية على الانقباض يمكن أن تؤدي إلى انخفاض ناتج القلب أو ضغط الدم .
ويمكن إعطاء الأدينوزين بأمان للمريض الذي يعالج بأدوية إغلاق مستقبلات بيتا .
ويجب نصح المريض من بعض من بعض الآثار السلبية المؤقتة التي تصاحب الأدينوزين مثل الغثيان واحتقان الوجه وآلام الصدر .
ولا يتوفر الأدينوزين في بعض البلدان الأوروبية ولكن يوجد أدينوزين ترى فوسفات كبديل له وفي بلدان أوروبية أخرى لا يوجد أي من المستحضرين ويعتبر الفيراباميل البديل المناسب عندئذ.
عقار الثيوفيللين والمركبات التي لها علاقة به يضاد مفعول الأدينوزين ويكون تأثير ذلك العقار شديداً في المرضى الذين يتعاطوا أدوية كاربامازين او داي بيردامول او الذين يعانون من القلب مما يجعل الأمر بالخطورة بما كان.
وفي حال وجود wpws (متلازمة الولف باركينسون هوايت)فإن منع التوصيل خلال العقدة الأذينية البطينية يزيد من التوصيل خلال مسار إضافي وفي وجود إرتجاف أو خفقان أذيني يمكن أن يسبب استجابة بطينية سريعة وخطيرة .
وتكون أقل جرعة يمكنك أن تكون مؤثرة هي 6مجم (والتي تعتبر مخالفة لبعض الرخص الحالية للجرعات المبدئية) ويتبع ذلك جرعتين كلاً منها 12مجم يفصل بينهم1-2 دقيقة في حالة فشل الجرعة المبدئية.
المفعول:
الأدينوزين يقوم بإبطاء التوصيل إلى العقدة الأذينية البطينية ولكنه ضعيف التأثير على الخلايا الأخرى لعضلة القلب أو على التوصيل هذا التأثير يجعله ذا فعالية كبيرة في إيقاف نوبات التسارع فوق البطيني المصبوبة بمسارات استثارة متكررة تشمل العقد الأذينية البطينية وفي حالات التسارع ذو الموجة الضيقة مثل الخفقان الأذيني والإيقاع الأذيني عن طريق تقليل الاستجابة البطينية .
الأدينوزين ويعطى بالوريد بطريقة سريعة مع تنقيط محلول وريدي يتبع ب0،9% محلول ملح طبيعي بطريقة سريعة .
- الأميودارون :
دواعي الاستعمال الجرعة
ـ السيطرة على التسارع البطيني مع استقرار الدورة الدموية والتسارع البطيني والتسارع ذو الموجة العريضية .
ـ نوبات التسارع فوق البطيني غير مستجيبة للأدينوزين واستشارة العصب الحائز وانغلاق العقدة الأذينية البطينية .
ـ السيطرة على المعدل البطيني السريع الناتج عن مسارات إضافية للتمدد في حالات اضطراب الإيقاع الأذيني السابقة الاستثارة .
- التسارع البطيني غير مستقر الدورة الدموية والغير مستجيب لمحاولات الصدمات الكهربية . 300 مجم وريد على مدى20- 60 دقيقة
بع 900 مجم عن طريق الشريان الوريدي على مدار 24 ساعة .
الاستخدام:
يعطى الأميودارون 300 مجم على مدى 10-60 دقيقة معتمدين على الظروف المحيطة واستقرار الحركة الدموية للمريض .
وتتبع هذه الجرعة المبدئية بالتنقيط الوريدي 900 جم على مدار 24 ساعة وتعطى 150 مجم إضافية عند الحاجة وذلك في حالات اضطراب الإيقاع المتكررة أو غير مستجيب حتى 2مجم (أكبر جرعة تختلف فيما بين المراكز العلمية ).
وفي المرضى الذين يعانون من قصور شديد في وظائف القلب يفضل استخدام الأميودارون عن طريق الوريد عن باقي الأدوية المضادة لإضطرابات إيقاع القلب البطينية والأذينية .
تعتبر الآثار الجانبية الكبيرة للأميودارون هي انخفاض ضغط الدم وتباطؤ النبض والتي يمكن أن تتلاقى بقليل من معدل تنقيط الدواء قدر المستطاع .ويعطى الأميودارون عن طريق الوريد المركزي لأنه يسبب التهاب بالأوردة الطرفية فيها وذلك لا يمنع إعطاءه في الوريد الطرفي ولكن في حالات الطوارئ فقط .
يعمل الأميودارون على زيادة مستويات الوارفارين والديجوكسين في البلازما ولذلك ينبغي خفض جرعتها إلى النصف (في حالة الديجوكسين) والثلث في حالة (الوارفارين) عند إعطائها من دواء الأميودارون مع متابعة lNR في حالة الوارفارين ومستوى الديجوكسين بالدم في حالة الديجوكسين .
وكذلك يزيد الأميودارون من تأثيرات أدوية إغلاق بيتا وأدوية إغلاق قنوات الكالسيوم عند استخدامها مع الأميودارون مما يؤدي إلى درجة عالية من انسداد العقدة الأذينية البطينية .
دواعي الاستعمال الجرعة
متلازمات الشريان التاجي الحادة ( الفصل 3 ). 300-325 جرعة أولى بالفم تتبع ب75 مجم يومياً.
موضوع: ارجوا الدخول